Assurance de base

Voici ce que prend en charge l’assurance de base en cas de maternité :

• Examens de contrôle : sept examens de contrôle chez un·e médecin ou une sage-femme ainsi que deux échographies réalisées par un·e médecin – en cas de grossesse à risque, contrôles supplémentaires si médicalement nécessaires
• Préparation à l’accouchement : 150 francs pour des cours de préparation à l’accouchement ou un entretien-conseil avec la sage-femme
• Accouchement : prise en charge complète des coûts en division commune (chambre à plusieurs lits) dans le canton de domicile ou dans une maison de naissance reconnue ; un accouchement dans un hôpital hors canton est possible si cela est nécessaire pour des raisons médicales ou si l’hôpital figure sur la liste des hôpitaux de votre canton de domicile – posez-nous la question au préalable pour une garantie de prise en charge définitive.
• Accouchement à domicile : prise en charge complète des coûts selon le tarif de sage-femme en vigueur
• Conseil en allaitement : trois séances de conseil auprès d’une sage-femme ou d’une infirmière spécialement formée au conseil en allaitement
• Post-partum : l’assurance de base prend en charge le suivi par la sage-femme ou l’infirmier·ère pendant les huit semaines suivant l’accouchement. En cas de besoin prolongé, une ordonnance médicale est nécessaire.

Pour les adultes, l’assurance de base ne prend en charge les lunettes ou les lentilles de contact que dans des cas exceptionnels médicalement justifiés, p. ex. après une opération des yeux, en cas de diabète ou de déformation importante de la cornée. Une ordonnance d’un·e ophtalmologue est alors nécessaire.

Pour les enfants et adolescents jusqu’à 18 ans, l’assurance de base couvre 180 francs par an pour les lunettes ou les lentilles de contact. Des contributions plus élevées sont possibles dans des cas particuliers et lorsque cela est médicalement nécessaire.

La médecine alternative n’est que partiellement couverte par l’assurance de base. Cette dernière prend en charge les frais des traitements ambulatoires pour les méthodes suivantes, pour autant que le ou la médecin dispose d’une formation continue reconnue (certificat d’aptitude FMH) :

• Acupuncture
• Médecine anthroposophique
• Thérapie médicamenteuse de la médecine traditionnelle chinoise (MTC)
• Homéopathie classique
• Phytothérapie

Limite: l’assurance de base prend en charge au maximum 180 minutes par méthode sur une période de six mois ; d’autres prestations sont couvertes par une assurance complémentaire telle que SANA, COMPLETA et COMPLETA PLUS.

Les médicaments prescrits par un·e médecin sont pris en charge par l’assurance de base s’ils figurent sur la liste des spécialités (LS) et s’ils sont utilisés dans le cadre de leur autorisation.

Astuce pour économiser : demandez toujours des génériques. Vous payerez moins de quote-part.

Vous recevez les participations fixées par la loi pour les moyens auxiliaires et appareils prescrits par un·e médecin tels que les béquilles, les lecteurs de glycémie, les appareils d’inhalation et de respiration, les bas de contention, les tire-laits, etc. Les moyens auxiliaires reconnus par l’assurance de base figurent dans la liste des moyens et appareils.

Votre assurance de base prend en charge les examens préventifs, tels que la mammographie, pour le dépistage précoce des maladies. L’assurance de base couvre également les mesures de prévention comme la vaccination lorsqu’elle est prescrite et réalisée par un médecin, par exemple le vaccin contre la grippe ou le vaccin contre les tiques.

L’examen gynécologique préventif est remboursé par l’assurance de base une fois tous les trois ans. Les frais de mammographie sont pris en charge par l’assurance de base sous certaines conditions.

Nous nous ferons un plaisir de vous renseigner par téléphone sur les examens préventifs pris en charge par l’assurance de base en Suisse.

À l’étranger, l’assurance de base ne couvre que les cas d’urgence. Elle prend en charge les traitements d’urgence dispensés par des fournisseurs de prestations publics tels que les hôpitaux, les cabinets médicaux et les pharmacies, mais avec un plafond : au sein de l’UE, de l’AELE et au Royaume-Uni (Islande, Norvège et Grande-Bretagne), le tarif social du pays concerné s’applique. Dans tous les autres pays, l’assurance de base à l’étranger vous rembourse au maximum le double du montant qui aurait été facturé en Suisse pour le traitement.

L’assurance de base ne prend pas en charge les transports d’urgence à l’étranger, ni votre participation aux coûts dans le pays de traitement.

Conseil : emportez votre carte d’assurance pour vos voyages au sein de l’UE, de l’AELE et au Royaume-Uni. Elle fait office de carte européenne d’assurance-maladie. Le paiement sera ainsi traité directement avec Helsana. Et vous économiserez la participation aux coûts suisse, comme la franchise et la quote-part.

L’assurance de base prend en charge les frais d’une psychothérapie pratiquée par des psychiatres ou par des psychologues psychothérapeutes reconnu·e·s. Pour ces derniers, une ordonnance médicale est nécessaire.

L’assurance de base paye les frais d’hospitalisation en division commune (chambre à plusieurs lits). Dans l’assurance de base, vous avez le libre choix de l’hôpital parmi ceux qui figurent sur la liste cantonale des hôpitaux. Dans votre canton de domicile, l’assurance de base prend en charge la totalité des frais. En dehors du canton, elle paye au maximum le tarif de votre canton de domicile. Cette limitation ne s’applique pas si vous devez suivre un traitement hors de votre canton pour des raisons médicales ou si l’hôpital figure sur la liste de votre canton de domicile.

Ordonnance nécessaire : avec un modèle d’assurance alternatif (BeneFit PLUS Médecin de famille, Telmed, Flexmed ou PREMED-24), vous avez besoin d’une ordonnance médicale pour votre séjour à l’hôpital ou dans une maison de naissance.

Nous nous ferons un plaisir d’examiner au préalable la prise en charge des coûts de votre séjour hospitalier :

Vous percevez une contribution aux coûts des soins prodigués à domicile et dans un établissement médico-social. Les prestations de soins à domicile de l’assurance de base comprennent les soins de base, l’évaluation, les conseils, la coordination, l’examen et le traitement prescrits par un·e médecin. Il en va de même dans un établissement médico-social. La facturation s’effectue au tarif horaire fixé par la loi. L’assurance de base ne verse aucune prestation pour l’aide-ménagère et l’encadrement social des soins à domicile.

Dans toute la Suisse, l’assurance de base prend en charge les frais des traitements prodigués par les médecins reconnus et selon le tarif officiel. Cela vaut également pour des prestations prescrites par un·e médecin comme la chiropraxie, la physiothérapie, la psychothérapie, l’ergothérapie, la logopédie, les sages-femmes, etc. Toutes les prestations sont mentionnées dans l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS).

L’assurance de base ne prend en charge les traitements dentaires que dans des cas exceptionnels :

• En cas d’affections graves du système de la mastication
• Lorsqu’une maladie grave générale nécessite un traitement
• En cas de lésions dentaires à la suite d’un accident, pour autant que celui-ci soit assuré
• En raison d’une infirmité congénitale

Important : l’assurance de base ne prend pas en charge les appareils dentaires ni l’hygiène dentaire. L’assurance de base ne couvre pas non plus l’extraction normale des dents de sagesse. Pour cela, une assurance complémentaire telle que DENTAplus ou TOP et COMPLETA.

Pour les transports d’urgence médicalement nécessaires en ambulance, l’assurance de base prend en charge 50 % des frais jusqu’à 500 francs par année civile. L’assurance de base prend également en charge les frais de transport jusqu’à un lieu de traitement médicalement nécessaire avec un véhicule de service d’aide et de soins à domicile, un taxi pour fauteuils roulants ou un véhicule pour personnes handicapées.