BeneFit PLUS Médecin de famille

En cas de problème de santé, vous devez toujours vous adresser à votre médecin de famille ou à votre cabinet de groupe HMO. Vous bénéficiez d’une coordination optimale de vos traitements tout en faisant des économies sur vos primes.

  • Accès au cabinet d’un médecin de famille dont la qualité a été contrôlée
  • Conseils médicaux complémentaires dispensés par Medi24 (0800 100 008) – par exemple le week-end
  • Rabais de primes avantageux
Trouvez le cabinet d’un médecin de famille ou un cabinet de groupe HMO

Notre outil de recherche de médecins vous permet de trouver tous les cabinets de médecin et de groupe que vous pouvez choisir avec le modèle d’assurance BeneFit PLUS Médecin de famille.

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Comment fonctionne BeneFit PLUS Médecin de famille

Que ce soit pour une thérapie, un transfert à un ou une spécialiste ou une hospitalisation, votre médecin de famille ou votre cabinet de groupe HMO est votre interlocuteur privilégié.

  • Maladie ou accident
  • Médecin de famille ou cabinet de groupe HMO
  • Autre traitement

Urgence : en cas d’urgence, vous vous adressez directement à un médecin urgentiste ou à un hôpital.
  • Urgence
  • Médecin urgentiste ou hôpital
  • Médecin de famille ou cabinet de groupe HMO

Important : vous devez annoncer les cas d’urgence par la suite à votre médecin de famille afin que ce dernier soit tenu informé et qu’il puisse vous proposer d’éventuels examens de contrôle.

Vos avantages exclusifs chez Helsana

  • Toujours tout à portée de main avec l’app myHelsana
  • Remboursement rapide et simple
  • Conseil médical par Medi24 24h/24
  • Accès à BetterDoc : pour trouver rapidement le ou la spécialiste approprié·e
  • Collecte de points avec Helsana+ et possibilité de vous faire verser plus de 75 francs par an

Prestations assurées

Les prestations sont les mêmes pour tous les modèles d’assurance de base. Nous vous remboursons les prestations suivantes au titre du modèle de médecin de famille après déduction de la participation aux coûts légale (franchise / quote-part / participation aux frais d’hospitalisation).

Les coûts du séjour, des soins et du traitement en division commune (chambre à plusieurs lits) sont remboursés.

Choix de l’hôpital

Vous bénéficiez du libre choix de l’hôpital parmi tous les hôpitaux suisses figurant dans les listes cantonales (hôpitaux dits répertoriés), mais les coûts ne sont toutefois pris en charge qu’à concurrence du tarif de votre canton de domicile.

Exceptions

  • Vous devez vous rendre dans un hôpital hors de votre canton pour des raisons médicales.
  • Un hôpital hors canton figure sur la liste des hôpitaux de votre canton de domicile.

Séjour hospitalier

Si vous avez choisi un modèle d’assurance alternatif, vous ne bénéficierez des prestations que dans les conditions suivantes :

  • BeneFit PLUS Médecin de famille : Le séjour hospitalier est ordonné par votre médecin ou votre cabinet de groupe.
  • BeneFit PLUS Télémédecine : Le séjour hospitalier est ordonné par un médecin du centre de télémédecine.
  • BeneFit PLUS Flexmed : le séjour hospitalier est prescrit par votre cabinet de médecin de famille ou de groupe ou par un médecin du centre de télémédecine.
  • PREMED-24 : Avant le séjour hospitalier, vous consultez la hotline de conseil et bénéficiez d’un conseil sans engagement.

En cas d’urgence, vous bénéficiez dans les pays membres de l’UE/AELE du tarif social correspondant. Dans tous les autres pays, nous remboursons au maximum le double du montant assuré en Suisse.

Traitement d’urgence à l’étranger (ambulatoire et stationnaire)

Grâce à l’accord de libre circulation des personnes, vous avez accès, dans au sein de UE/AELE/UK, aux mêmes prestations de santé publiques (médecins, pharmacies, hôpitaux ou ambulances) que les personnes qui résident dans ces pays. En cas d’urgence médicale, les coûts vous sont remboursés sur la base du tarif social appliqué dans le pays de séjour.

Dans les autres pays, nous vous remboursons les frais des traitements d’urgence ambulatoires et stationnaires jusqu’à concurrence du double du montant qui serait couvert par l’assurance de base en Suisse (tarif du canton de domicile).

Emportez votre carte d’assuré en voyage et gardez-la en permanence sur vous. Le verso de la carte, au contenu standardisé, représente la carte européenne d’assurance-maladie, reconnue au sein de UE/AELE/UK.

Nous vous remboursons 50% des coûts de transport, mais au max. 500 francs par année civile. Pour les opérations de sauvetage, nous vous remboursons 50% des coûts, mais au max. 5000 francs par année civile.

Transport

A concurrence de 500 francs par année civile, nous vous remboursons au total 50% des coûts d’un transport planifié pour accéder à un traitement médicalement nécessaire.

Condition

Vous devez toutefois opter pour un moyen de transport reconnu, tel qu’un véhicule d’aide et de soins à domicile, un taxi pour fauteuil roulant, un véhicule pour handicapés ou une ambulance.

Sauvetage

Nous vous remboursons 50% des coûts à concurrence de 5000 francs par année civile pour les opérations de sauvetage en Suisse.

Nous vous remboursons le coût des médicaments prescrits par un médecin figurant sur la liste des spécialités.

Si plusieurs médicaments sont répertoriés avec les mêmes substances actives, la quote-part peut s’élever à 40%.

Liste des spécialités (LS)

Les coûts sont remboursés dans toute la Suisse sur la base du tarif spécialiste reconnu.

Vous êtes remboursé sur la base du tarif spécialiste reconnu dans toute la Suisse pour des traitements par des médecins diplômés, des chiropraticiens et du personnel médical auxiliaire tel que physiothérapeutes et ergothérapeutes, personnel infirmier, sage-femmes, logopédistes, etc.

Conditions

Le traitement est prescrit par un médecin et répertorié dans le catalogue des prestations de l’assurance de base.

 Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)

Les coûts sont remboursés dans toute la Suisse sur la base du tarif spécialiste reconnu.

Vous recevez une contribution aux coûts pour les méthodes suivantes de la médecine complémentaire :

  • Médecine anthroposophique
  • Homéopathie classique
  • Phytothérapie
  • Thérapie médicamenteuse de la médecine traditionnelle chinoise (MTC)
  • Acupuncture

Les coûts sont remboursés dans toute la Suisse sur la base du tarif spécialiste reconnu.

Condition

Votre médecin dispose pour ces méthodes d’un certificat d’aptitude reconnu par la Fédération des médecins suisses (FMH).

Nous vous remboursons les coûts de certains examens et mesures de prévention.

Sont pris en charge les coûts de certains examens de dépistage précoce, ainsi que de mesures de prévention, telles que différentes vaccinations prescrites ou effectuées par un médecin.

L’examen gynécologique préventif est remboursé tous les trois ans. Les coûts des mammographies vous sont remboursés sous certaines conditions.

Nous vous renseignons volontiers par téléphone sur les examens pris en charge dans l’assurance de base.

Vous êtes remboursé à concurrence du montant maximal fixé par la loi pour les moyens et appareils prescrits par un médecin.

Vous êtes remboursé à concurrence du montant maximal fixé par la loi pour les moyens et appareils tels que les cannes, lecteurs de glycémie, appareils d’inhalation et de respiration, bas de compression, etc.

Conditions

Les moyens auxiliaires figurent dans la Liste des moyens et appareils et peuvent être retirés auprès d’un centre de distribution autorisé.

 Liste des moyens et appareils (LiMA)

Nous vous remboursons les coûts pour des examens et mesures de préparation à l’accouchement. 

Visites de contrôle et échographies

  • Lors d’une grossesse normale, vous avez droit à sept visites de contrôle effectuées par un médecin ou par une sage-femme.
  • Par ailleurs, nous vous remboursons deux échographies effectuées par un médecin.
  • Lors d’une grossesse à risque, les coûts de toutes les visites de contrôle et échographies nécessaires sont couverts.

Conseils en allaitement                                        

Vous bénéficiez de trois conseils en allaitement prodigués par une sage-femme ou par un personnel infirmier ayant suivi une formation spéciale dans ce domaine.

Préparation à l’accouchement

Vous recevez 150 francs par année civile

  • pour les cours de préparation à l’accouchement donnés individuellement ou en groupe par la sage-femme ou

ou

  • pour un entretien-conseil avec la sage-femme concernant l’accouchement, la planification et l’organisation du post-partum, ainsi que la préparation à l’allaitement.

Accouchement à domicile

Pour un accouchement à domicile, nous vous remboursons les coûts conformément au tarif en vigueur ou au contrat de la sage-femme.

Séjour hospitalier

Si vous avez choisi un modèle d’assurance alternatif, vous ne bénéficierez des prestations que dans les conditions suivantes :

  • BeneFit PLUS Médecin de famille : Le séjour hospitalier est ordonné par votre médecin ou votre cabinet de groupe.
  • BeneFit PLUS Télémédecine : Le séjour hospitalier est ordonné par un médecin du centre de télémédecine.
  • PREMED-24 : Avant le séjour hospitalier, vous consultez la hotline de conseil et bénéficiez d’un conseil sans engagement.

Les coûts du séjour, des soins et du traitement en division commune (chambre à plusieurs lits) sont remboursés selon le tarif de votre canton de domicile.

Exceptions

  • Vous devez vous rendre dans un hôpital hors de votre canton pour des raisons médicales.
  • Un hôpital hors canton figure sur la liste des hôpitaux de votre canton de domicile.

Vous recevez une contribution aux coûts des soins prodigués à domicile (Spitex) et dans un établissement médico-social.

Spitex

Dans le cas de soins à domicile, le spécialiste détermine vos besoins en termes de temps de soins. Ceux-ci sont remboursés sur la base de la contribution en francs correspondante fixée par la loi. A condition que les soins à domicile (services d’aide et de soins à domicile) soient prescrits par un médecin et que l’organisation de soins à domicile ou le personnel infirmier soit qualifié et reconnu.

Etablissement médico-social

Les coûts sont remboursés selon le tarif prévu pour les prestations de soins dans un établissement médico-social. Le tarif dépend du degré de votre nécessité de soins qui est précisé lors de votre admission.

Nous ne pouvons pas prendre en charge les frais de pension (hébergement et repas dans l’établissement médico-social) au titre de l’assurance de base.

Nous vous remboursons 10 francs par jour pour des cures balnéaires dans un établissement balnéaire reconnu en Suisse.

Pour des cures balnéaires dans un établissement balnéaire reconnu en Suisse, vous sont remboursés 10 francs par jour jusqu’à 21 jours par année civile.

Conditions

  • la cure balnéaire est médicalement attestée.
  • la cure balnéaire est prescrite par un médecin.
  • la cure balnéaire se déroule dans un établissement de cure reconnu.

Téléchargements

Questions fréquentes

L’assurance des soins selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) est obligatoire pour toutes les personnes domiciliées en Suisse. Elle garantit les soins médicaux de base en cas de maladie, d’accident et de maternité.

 

L’étendue des prestations est fixée par la loi. Vous bénéficiez donc de prestations identiques, quelle que soit la caisse-maladie en Suisse.

Avec le modèle médecin de famille, votre médecin de famille ou votre cabinet de groupe est toujours votre premier interlocuteur, quel que soit votre problème médical. Votre médecin de famille ou votre cabinet de groupe coordonne également la suite de votre traitement et veille à éviter la répétition inutile et chronophage d’examens. Par ailleurs, vous avez la possibilité de consulter en complément notre centre de conseil télémédical Medi24 gratuitement à tout moment. Vous pouvez aussi recourir aux services numériques de Medi24, par exemple le Symptom Checker et la consultation médicale vidéo, via l’app myHelsana. Enfin, vous pouvez utiliser gratuitement le service de BetterDoc pour trouver le ou la spécialiste le ou la plus approprié·e à votre cas.

Les dénominations R se réfèrent aux différents niveaux de rabais, R1 désignant le plus élevé et R4 le plus bas. Chaque médecin est affecté à un niveau R. Le médecin choisi a, comme le lieu de domicile, un impact sur le montant de la prime. Le rabais possible sur les primes vous est montré dans le calculateur de primes lorsque vous choisissez le médecin. 

 

Nous avons une collaboration contractuelle avec les médecins des niveaux de rabais « R1 », « R2 » et « R3 ». Les médecins ont une responsabilité active réglementée en ce qui concerne la coordination du traitement et les mesures spécifiques de promotion de la qualité. Le médecin traitant coordonne l’avis de transfert. Les médecins du niveau de rabais « R4 » n’ont pas de collaboration contractuelle avec nous. 

A la conclusion du modèle de médecin de famille, vous désignez un médecin ou un cabinet de groupe HMO de notre liste de médecins comme interlocuteur privilégié. Si votre médecin de famille figure sur notre liste, vous pouvez continuer à le consulter.

En optant pour le modèle BeneFit PLUS Médecin de famille, vous vous êtes engagé·e à toujours contacter en premier lieu le médecin de famille ou le cabinet de groupe HMO que vous avez choisi. Si vous avez besoin de consulter un ou une spécialiste, votre médecin de famille ou votre cabinet de groupe HMO vous adressera à lui ou à elle. Vous pouvez également chercher un ou une spécialiste approprié·e vous-même en recourant au service de BetterDoc avant toute intervention et proposer son nom à votre médecin de famille. BetterDoc est aussi utile en cas de doute sur des traitements en cours, par exemple avant une intervention.

 

Consulter directement un ou une spécialiste sans lui avoir été adressé·e au préalable revient à ne pas respecter les règles du modèle médecin de famille. Par conséquent, Helsana sera en droit de vous réaffecter à la variante standard de l’assurance de base. Vous perdez ainsi non seulement votre assurance dans le modèle de médecin de famille, mais également votre rabais sur la prime de l’assurance de base.

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Autres modèles d’assurance de base

Helsana propose une variante standard et quatre modèles alternatifs de l’assurance de base. Les prestations sont les mêmes pour tous les modèles.

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