Entretien avec Thierry Carrel, spécialiste en chirurgie cardiaque

Thierry Carrel est professeur ordinaire et directeur de la chirurgie cardiovasculaire de l’Hôpital de l’Île à Berne et co-médecin-chef de la chirurgie cardiaque à la clinique Hirslanden d’Aarau.

Le cœur est un organe absolument fascinant, notre vie dépend de ses 350 grammes. Mais dans la salle d’opération, le cœur est un organe comme les autres, il nécessite souvent d’être réparé ou reconstruit. Dans de tels cas, il n’y a pas de temps à perdre. Les émotions et les réflexions philosophiques n’ont pas leur place au bloc opératoire.

Le cœur est un symbole passionnant, qui a traversé les générations et les civilisations. Il est intéressant de constater que l’être humain semble ressentir davantage l’action de son cœur que celui de ses poumons, par exemple, alors que sa respiration est continue et qu’il peut très bien sentir son souffle. Mais l’être humain entretient une relation privilégiée avec le cœur, notamment de par sa symbolique religieuse. Au risque de décevoir ceux qui croient que l’âme réside dans le cœur, je tiens à préciser que je n’ai pas encore croisé une seule âme lors des nombreuses chirurgies cardiaques que j’ai réalisées. Mais ce n’est pas étonnant, vu que l’âme est censée être invisible.

Arrêter, vider et ouvrir des cœurs: cela fait partie de mon quotidien. Même si j’accomplis ces actes très souvent, je dois faire preuve de beaucoup de minutie. La chirurgie cardiaque nous permet de remplacer ou de reconstruire des valvules endommagées. Généralement, le patient se remet rapidement de l’opération et son espérance de vie augmente de manière significative. Ce constat n’est pas observé dans tous les domaines de la chirurgie. Le fait de permettre à un bébé de vivre en bonne santé, et ce, peut-être jusqu’à 80 ans, est une sensation formidable pour toutes les personnes concernées.

Le fait que j’aie opté pour cette spécialité au lieu de la chirurgie générale ou de l’orthopédie est un peu le fruit du hasard. Pendant mes études, je me passionnais déjà pour la chirurgie. Cette imbrication de la dextérité manuelle, du raisonnement intellectuel et des technologies de pointe constitue à mon sens la combinaison parfaite. Je dois être bien préparé avant une opération: je détermine à l’avance le mode opératoire et je planifie des solutions de rechange en cas de complications. Les avancées technologiques sont énormes, mais elles nous amènent aussi à relever de grands défis.

La technologie a permis des avancées notables en chirurgie. Toutefois, les progrès réalisés sont tels qu’il est de plus en plus difficile de garder la vue d’ensemble afin d’évaluer les avancées qui sont utilisables et celles pour lesquelles il vaudrait mieux s’abstenir.

Un bon exemple est la chirurgie au laser qui est apparue au milieu des années 1990. Le marketing employé par l’industrie et les cliniques qui utilisaient le laser a eu un effet monstre: les cliniques qui ne proposaient pas de chirurgie au laser ont été taxées de dépassées. Puis, quelques années plus tard, le laser a disparu sans tambour ni trompette, étant donné que personne n’avait pu prouver l’utilité de cette technologie.

Il faut étudier la littérature scientifique en profondeur et mener des discussions de groupe. À l’Hôpital de l’Île, on accorde beaucoup d’importance à ces questions, cela fait d’ailleurs partie de nos points forts. Nous participons à des congrès, nous partageons des informations et des expériences. Mais cela ne constitue en aucun cas une garantie que nous faisons les bons choix. Il faut quelques années de recul pour pouvoir déterminer s’il était judicieux ou non d’opter pour une technologie innovante.

De nos jours, les coûts sont un sujet important. Le médecin doit être convaincu que les traitements qu’il propose auront un effet positif, que l’économicité est prise en compte et que le patient profitera longtemps de l’intervention. Aujourd’hui, il est bien plus facile de documenter ces paramètres qu’il y a 25 ans. Ces questions sont également importantes parce que nous traitons de plus en plus de patients fragilisés, autrement dit de patients âgés. Les procédures en matière d’économicité doivent être mieux préparées et mieux réfléchies.

Au cours des 25 dernières années, l’âge moyen a augmenté de 10, voire de 15 ans, environ. Avant, un patient de 65 ans était considéré comme un vieux patient. Aujourd’hui, nos vieux patients ont 80 ans.

Le nombre de patients âgés de 40 à 60 ans n’a pas reculé, même si les gens savent mieux qu’avant comment prévenir les accidents cardiaques ou ce qu’il faut faire après un premier infarctus, la pose d’un stent ou un pontage. Il est vrai que les patients qui subissent une première opération chez nous sont plus âgés en moyenne, étant donné que les médicaments et les interventions par cathéter permettent de reporter la chirurgie cardiaque. Et puisque nous vivons aujourd’hui plus longtemps qu’avant, les patients cardiaques sont aussi plus âgés.

Les facteurs de risque sont valables pour les deux sexes. L’offre de traitement est d’ailleurs la même. Le risque est toutefois plus élevé chez les femmes ménopausées, en raison de l’instabilité des hormones féminines. Les vaisseaux coronaires de la femme sont souvent plus petits que ceux des hommes, et donc plus facilement obstrués. Chez les 40 à 60 ans, on recense davantage d’hommes que de femmes, mais chez les 60 à 80 ans, l’équilibre est rétabli.

La prévention n’est qu’une pièce du puzzle. Il faut toutefois commencer tôt, dès l’âge de 20 ou 30 ans – et non pas à 60 – à faire suffisamment d’activité physique, à s’alimenter correctement, à éviter la nicotine et si possible l’embonpoint.

Évidemment. Plus le patient est âgé, moins l’intervention doit être invasive. Nous privilégions les petites incisions et nous recourons de manière stratégique à la machine cœur-poumon miniaturisée ou aux interventions par cathéter. La priorité donnée aux patients les plus âgés pour les interventions chirurgicales valvulaires reconstructives, qui sont les plus coûteuses, est paradoxale à cet égard. Ce sont plutôt les enfants ou les jeunes qui devraient bénéficier de ces techniques.

Les interventions valvulaires sont plutôt rares chez les jeunes patients. Dans ces conditions, il est moins intéressant d’investir dans la recherche et le développement pour trouver des produits innovants. Il s’agit de la triste réalité du libre marché: on investit peu pour un petit groupe de patients, alors que pour les patients âgés, le marché est immense et l’offre l’est tout autant.

Oui, je suis persuadé que nous découvrirons une multitude de techniques auxquelles nous n’aurions jamais pensé aujourd’hui. Les biologistes, les ingénieurs et les informaticiens sont très actifs dans le domaine de la santé, car il s’agit d’un secteur lucratif. On examine notamment la possibilité de cultiver des organes ou certaines parties d’organes. Un grand nombre de recherches portent en outre sur l’interprétation du patrimoine génétique. Il s’agit là d’un domaine prometteur, notamment en matière de médecine personnalisée. Mais il faut prendre en compte les risques encourus.

Pour obtenir et analyser des informations-clés sur l’hérédité, il faut prélever un grand nombre de données. Et qui dit données, dit protection des données. Il faut prendre cet aspect en considération. Une meilleure connaissance du patrimoine génétique permettrait d’adapter la médecine à un grand nombre de maladies, dont les maladies tumorales et l’hypertension. La prévention pourrait aussi en bénéficier.

Exactement. Imaginez un instant que l’on puisse traiter des maladies qui ont été ou seront causées par une anomalie génétique avant même que les dommages surviennent. C’est fascinant. Il ne faut pas oublier que les problèmes cardiovasculaires sont souvent héréditaires. Ce serait une façon complètement nouvelle d’aborder la médecine. Et du point de vue de la recherche, c’est extrêmement intéressant.

Si l’on prend l’exemple du volume de publications significatives issues des cinq universités et des écoles polytechniques de la Suisse, notre contribution, calculée en fonction du nombre d’habitants, est supérieure à la moyenne. Elle est bien supérieure à celle des États-Unis, par exemple. Nous sommes très bien classés en matière d’innovations et de brevets, en particulier pour la recherche pharmaceutique. Les nombreuses interconnexions entre les différentes sphères créent les conditions idéales pour une recherche efficace et des innovations reconnues mondialement.

Par exemple à la création du cathéter à ballonnets en 1977 par Andreas Grüntzig à Zurich. Ou à la première transplantation cardiaque réalisée par Åke Senning en 1969 à l’Hôpital universitaire de Zurich. Ou encore à la découverte de la ciclosporine, qui sert à prévenir les rejets lors des transplantations. Cette dernière a été inventée pendant les années 1970 chez Sandoz par Jean-François Borel et son équipe. Un grand nombre de médecins de renom trouvent en Suisse l’environnement idéal pour exercer leur profession et poursuivre leurs recherches, étant donné que la médecine jouit d’un bon niveau. Mais il faut aussi considérer l’envers de la médaille: voyant s’accélérer les progrès de la médecine, certains ont tendance à sous-estimer les maladies. Ils se disent: « À quoi bon faire des efforts pour ma santé puisqu’il existe des solutions aussi efficaces? »

Certaines personnes croient que toutes les maladies cardiovasculaires sont curables. Cela est vrai de la plupart d’entre elles: de nos jours, l’infarctus se traite bien, les opérations permettent généralement aux patients de commencer un nouveau cycle de vie exempt de douleurs. Mais une chirurgie cardiaque réussie n’est que le début du traitement, la suite est tout aussi importante.

Oui, une chirurgie est utile à condition que ses effets soient positifs. Cela dit, les interventions sont devenues si courantes que pour certains patients, avoir un peu de calcaire dans les vaisseaux est comme avoir un peu de tarte sur les dents. Au besoin, ils peuvent subir une autre opération, tout simplement. Or la responsabilité individuelle joue un rôle-clé dans le traitement consécutif. C’est pourquoi chaque patient doit faire des efforts: si un fumeur arrête de fumer, il se retrouvera rapidement dans la même zone de risque qu’un non-fumeur.

C’est une bonne question. Ils sont difficilement mesurables et il n’est pas évident de déterminer précisément quels sont leurs effets. Ce qui est clair, c’est que les facteurs de stress agissent sur notre santé. Mais nous avons aussi besoin de stress positif pour être plus efficaces et peut-être aussi plus heureux.

Il est vrai que je travaille beaucoup, mais je fixe moi-même la limite à ne pas franchir. C’est important. Je décide combien de conférences je souhaite donner ou à combien de projets je souhaite participer. Je puise dans ces activités une énergie positive. Je m’accorde aussi de petites vacances.

Pendant longtemps, je n’ai pas fait de sport. Je me consacrais entièrement à mon travail. Mais j’ai réalisé que je ne pouvais pas continuer ainsi. En fin de compte, c’est une question de crédibilité pour moi. Je ne peux pas prêcher à mes patients l’importance d’adopter de saines habitudes de vie sans les mettre moi-même en pratique. En m’alimentant de manière équilibrée et en faisant du sport, j’ai perdu 25 kilos. Je fais aussi un check-up tous les deux ou trois ans. Je veux montrer l’exemple en matière de prévention. Et pas seulement à mes patients, à mon équipe également.

C’est primordial. Je suis conscient que la clinique ne repose pas uniquement sur moi. Je suis aussi très fier de la relève. Grâce à ces jeunes médecins, notre esprit d’équipe positif et nos expériences peuvent être transmis à d’autres. La majeure partie des spécialistes en chirurgie cardiaque ont été formés à Berne au cours des 15 dernières années: certains collègues ont accepté des postes de médecins-chefs dans des hôpitaux universitaires, notamment à Bâle et à Genève, d’autres pratiquent dans les cliniques Hirslanden. Pendant les congrès, j’en profite aussi pour échanger avec mes pairs et discuter de techniques chirurgicales particulières avec des spécialistes d’autres pays.

C’est plutôt rare, même si l’avis d’un deuxième expert peut s’avérer utile. Cela se complique lorsque le patient qui consulte plusieurs médecins aux opinions différentes perd confiance. C’est pour cela que je prends le temps de parler à mes patients de leurs préoccupations et de leurs peurs.

Il n’est pas rare que les patients cardiaques présentent également des troubles qui ne sont pas physiologiques. C’est pourquoi la cardio-psychologie pratiquée dans notre établissement joue un rôle déterminant dans le traitement. Les patients qui attendent un cœur d’un donneur potentiel peuvent traverser des moments difficiles au plan psychique, car ils doivent composer avec une grande insécurité. Ils se demandent s’ils arriveront à survivre jusqu’à l’opération et si, un jour, il y aura un cœur compatible pour eux. Et après la transplantation, ils se demandent à qui le cœur a bien pu appartenir. Ces personnes ont besoin de soutien psychologique. Il en va de même lorsqu’une personne survit à un arrêt cardiaque et se réveille dans un lit d’hôpital avec une incision sur la poitrine sans savoir ce qui lui est arrivé. De telles situations peuvent être très éprouvantes. C’est pour cela que nous avons encore du travail à faire après l’opération.