Aperçu des assurances

Modèles d'assurance de l'assurance obligatoire des soins

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Modèle médecin de famille / HMO BeneFit PLUS

En cas de problème de santé, le modèle médecin de famille exige que vous vous adressiez toujours en premier lieu au médecin de famille ou cabinet de groupe HMO que vous avez choisi. Votre médecin va définir avec vous la suite du traitement et vous adressera si nécessaire à un spécialiste ou à un hôpital.

Vous bénéficiez d’une coordination optimale de vos traitements médicaux et réduisez d’au moins 12% vos primes d’assurance-maladie. Les prestations médicales sont identiques à celles de l’assurance de base standard.

Tous les traitements sont coordonnés par le médecin de famille ou le cabinet de groupe – finis les examens redondants !

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Fonctionnement du modèle médecin de famille / HMO

Le modèle médecin de famille vous permet de bénéficier d’un interlocuteur central pour tous vos problèmes de santé et d’un rabais attrayant sur vos primes d’assurance de base. En contrepartie, vous vous engagez à confier la coordination de votre traitement au cabinet médical choisi.

En cas de conclusion de l’assurance, vous désignez sur la base de la liste des médecins Helsana un médecin ou cabinet de groupe comme interlocuteur médical privilégié.

Notfall

En cas d’urgence

En cas d’urgence, adressez-vous directement à un médecin urgentiste ou à un hôpital.

Krankheit und Unfall

En cas de maladie ou d’accident

En cas de problème de santé, consultez votre médecin de famille ou cabinet de groupe HMO.

Prestations assurées

Les prestations ci-après sont prises en charge au titre du modèle médecin de famille / HMO après déduction de la participation aux coûts légale (franchise / quote-part / participation aux frais d’hospitalisation).

Détails sur la participation aux coûts >

Hospitalisations en Suisse Division commune canton de domicile

Séjour hospitalier

Si vous avez opté pour un modèle d'assurance alternatif, les prestations vous sont versées uniquement aux conditions suivantes:

  • BeneFit PLUS, variante médecin de famille: l'hospitalisation est prescrite par votre médecin de famille ou votre cabinet de groupe

Pour le séjour hospitalier, les soins et le traitement en division commune (chambre à plusieurs lits) vous sont remboursés les coûts selon le tarif de votre canton de domicile.

Choix d'hôpital

Vous bénéficiez du libre choix de l'hôpital parmi tous les hôpitaux de Suisse figurant sur les listes cantonales des hôpitaux. Le montant remboursé est toutefois limité au coût maximal du tarif de votre canton de domicile.

Informations complémentaires

Étranger Etats de l'UE/AELE: Tarif social respectif / Autres pays: Le double du montant assuré en Suisse

Traitement à l'étranger en urgence (ambulatoire)

Grâce aux accords sur la libre circulation des personnes, vous pouvez bénéficier d'un accès aux systèmes de santé publique dans les pays de l'UE/AELE (médecins, pharmaciens, hôpitaux ou ambulances) à l'instar des habitants du pays dans lequel vous séjournez. En cas d'urgences médicales, vous sont remboursés les coûts à hauteur du tarif social applicable dans le pays de séjour.

Dans les autres pays, vous sont remboursés pour les traitements ambulatoires d’urgence au maximum les coûts à hauteur du double du montant que coûterait le même traitement en Suisse (tarif du canton de domicile).

Traitement à l'étranger en urgence (stationnaire)

Grâce aux accords sur la libre circulation des personnes, vous pouvez bénéficier d'un accès aux systèmes de santé publique dans les pays de l'UE/AELE (médecins, pharmaciens, hôpitaux ou ambulances) à l'instar des habitants du pays dans lequel vous séjournez. En cas d'urgences médicales vous sont remboursés les coûts à hauteur du tarif social applicable dans le pays de séjour.

Dans les autres pays, vous sont remboursés pour les traitements d'urgence stationnaires au maximum les coûts à hauteur du double du montant que coûterait le même traitement en Suisse (tarif du canton de domicile).

Transports et sauvetages 50% jusqu'à CHF 500.–

Transport national

Vous sont remboursés en total 50% des coûts, jusqu'à 500 francs par année civile pour un transport prévu relatif à un traitement médicalement nécessaire à l'étranger et national.

Ce, à condition que vous optiez pour un moyen de transport reconnu, p.ex. un véhicule de l'association d'aide et de soins à domicile, un taxi pour fauteuils roulants, un véhicule de la Croix-Rouge ou une ambulance.

Sauvetage national

Vous sont remboursés 50% des coûts, jusqu'à 5000 francs par année civile pour les actions de sauvetage en Suisse.

Médicaments Médicaments de la liste des spécialités

Vous sont remboursés les coûts pour les médicaments prescrits par un médecin et figurant dans la liste des spécialités.

Cas spécial limitation des points:

certains médicaments sont répartis en groupes thérapeutiques. En fonction du groupe, vous sont remboursés dans les 90 jours les coûts pour une quantité de médicaments clairement établie. Le médecin ou le pharmacien a l'obligation de vous informer à ce sujet.

Informations complémentaires

Traitements ambulatoires – médecine académique Selon le tarif du canton de domicile

Traitement ambulatoire

Vous sont remboursés les coûts selon le tarif du canton de domicile pour les traitements prodigués par les médecins avec dipl. fédéral, chiropraticiens et personnel médical auxiliaire, p.ex. physiothérapeutes, ergothérapeutes, infirmiers et soignants, sages-femmes, logopédistes, etc.

Ce, à condition que le traitement soit prescrit par un médecin et qu'il figure dans le catalogue de prestations de l'assurance de base.

Informations complémentaires

Traitements ambulatoires – Médecine complémentaire Méthodes définies

Médecine complémentaire (médecine alternative)

Vous sont versées des participations aux coûts pour les méthodes de médecine complémentaire suivantes:

  • médecine anthroposophique;
  • homéopathie classique;
  • phytothérapie;
  • thérapie médicamenteuse de la médecine chinoise traditionnelle (MCT);
  • acupuncture.

Veillez au fait que votre médecin soit au bénéfice d'un certificat de capacité de la Fédération des médecins suisses (FMH) pour ces méthodes.

Prévention (prévention médicale) Coûts de certaines mesures de prévention

Examens préventifs (check-up)

Sont pris en charge les coûts de certains examens pour le dépistage précoce de maladies, ainsi que de mesures de prévention, telles que les vaccins, prescrits ou réalisés par un médecin.

L’examen gynécologique préventif est remboursé tous les trois ans. Les mammographies sont prises en charge à certaines conditions. Nous vous fournirons volontiers de plus amples informations à ce sujet par téléphone.

Moyens et appareils Selon liste

Vous sont remboursés les frais jusqu'au montant maximal fixé par la loi pour les moyens et appareils tels que les béquilles, lecteurs de glycémie, appareils d’inhalation et de respiration, bas de compression, etc.

Ce, à condition que ces moyens figurent dans la Liste des moyens et appareils et que vous les retiriez auprès d'un centre de distribution autorisé.

Informations complémentaires

Maternité Visites et offres de conseil

Maternité

Examens de contrôle et d'échographies

  • Lors d’une grossesse normale, vous avez droit à 7 visites de contrôle effectuées par un médecin ou à 6 visites de contrôle effectuées par une sage-femme.
  • Par ailleurs, nous vous remboursons 2 échographies effectuées par un médecin.
  • Lors d’une grossesse à risque, les coûts de toutes les visites de contrôle et échographies nécessaires sont couverts.

Conseil en allaitement

  • Vous avez droit à 3 conseils en allaitement réalisés par des sages-femmes ou du personnel soignant formé spécialement dans ce domaine. Pour les naissances multiples, vous bénéficierez de jusqu'à 2 conseils en allaitement supplémentaires.
  • Le conseil en allaitement remplace les allocations d'allaitement. Ces dernières ont été annulées lors de la révision de la loi d'assurance-maladie en 1996.

Préparation à l'accouchement

Les cours de préparation à l'accouchement effectués par une sage-femme reconnue sont remboursés à raison de 150 francs par année civile.

Accouchement à domicile

En cas d'accouchement à domicile vous sont remboursés les coûts selon le tarif en vigueur ou selon le contrat de la sage-femme.

Séjour hospitalier

Si vous avez opté pour un modèle d'assurance alternatif, les prestations vous sont versées uniquement aux conditions suivantes:

  • BeneFit PLUS, variante médecin de famille: l'hospitalisation est prescrite par votre médecin de famille ou votre cabinet de groupe

Pour le séjour hospitalier, les soins et le traitement en division commune (chambre à plusieurs lits) vous sont remboursés les coûts selon le tarif de votre canton de domicile.

Soins Contribution aux coûts

Soins à domicile (service d'aide et de soins à domicile)

Dans le cas de soins à domicile, le spécialiste estime vos besoins en termes de temps de soins. Il remplit pour cela une évaluation des besoins. Le temps nécessaire pour vos soins est remboursé selon la contribution en francs correspondante fixée par la loi.

Une contribution vous est octroyée pour les frais du service d'aide et de soins à domicile, si ces derniers ont été prescrits par un médecin.

Ce, à condition que le service d'aide et de soins à domicile ou le personnel soignant spécialisé soient reconnus par nos soins.

Informations complémentaires

Établissement médico-social (EMS)

Vous sont remboursés les coûts selon le tarif convenu pour les prestations de soins stationnaires dans un EMS. Le tarif est indexé en fonction de votre degré de nécessité de soins; ce degré est convenu à votre admission.

Les frais de pension (hébergement et pension en EMS) ne sont pas couverts par l'assurance de base.

Cure balnéaire CHF 10.– par jour

Pour des cures balnéaires dans un établissement de cure balnéaire reconnu en Suisse, vous sont remboursés 10 francs par jour jusqu'à 21 jours par année civile.

Conditions:

  • la cure balnéaire est médicalement justifiée;
  • la cure balnéaire est prescrite par un médecin;
  • la cure balnéaire se déroule dans un établissement de cure reconnu.

Foire aux questions

Réponses aux questions les plus fréquentes sur le modèle médecin de famille / HMO BeneFit PLUS :

Quels sont les avantages du modèle médecin de famille ?
  • Votre médecin de famille ou cabinet de groupe HMO connaît précisément vos antécédents et adapte vos traitements médicaux en fonction des maladies et des médicaments.
  • Vous disposez d’un interlocuteur unique avec lequel s’établit une relation de confiance.
  • Vous bénéficiez de transferts ciblés et évitez ainsi les examens multiples inutiles.
  • Vous obtenez un rabais d’au moins 12% sur la prime de votre assurance de base. Vous trouverez les rabais effectifs sur les primes dans notre liste des médecins.
  • Les médecins traitants communiquent beaucoup entre eux. D’où une sécurité renforcée et un gain de temps et d’argent.
Puis-je continuer à consulter mon médecin de famille ?

A la conclusion de cette assurance-maladie, vous désignez un médecin ou un cabinet de groupe HMO dans la liste des médecins Helsana comme votre interlocuteur médical privilégié. Si votre médecin de famille figure sur notre liste, vous pouvez continuer à le consulter.

Qu’advient-il si je consulte directement un spécialiste ?

En vous décidant pour le modèle médecin de famille / HMO BeneFit PLUS, vous vous êtes engagé à toujours contacter en premier lieu le médecin de famille ou le cabinet de groupe HMO que vous avez choisi. Si vous avez besoin de consulter un spécialiste, votre médecin de famille ou cabinet de groupe HMO vous adressera à l’un d’entre eux.

Consulter un spécialiste sans avoir obtenu de délégation revient à ne pas respecter les règles du modèle médecin de famille / HMO. Helsana est donc en droit de vous réaffecter à la variante standard de l’assurance de base. Vous perdez ainsi le rabais sur votre prime d’assurance de base dont vous bénéficiiez grâce au modèle médecin de famille.

Je souffre d’une maladie chronique. Que dois-je faire ?

En cas de maladie chronique également, vous devez vous adresser en premier lieu à votre médecin de famille. Celui-ci définira ensuite votre processus de traitement personnalisé et vous adressera au besoin à un spécialiste.

Que dois-je faire si je me trouve à l’étranger ?

En principe, les obligations sont les mêmes en cas de séjour à l’étranger :

  • En cas de traitement prévisible, discutez-en au préalable avec votre médecin de famille ou cabinet de groupe HMO.
  • En cas d’urgence à l’étranger, informez votre médecin de famille ou cabinet de groupe HMO à l’issue du premier traitement en urgence de vos besoins au niveau thérapeutique.
Qui peut conclure le modèle médecin de famille / HMO ?

Toute personne domiciliée dans le rayon de soins du réseau de médecins choisi. Utilisez notre moteur de recherche de médecin de famille pour déterminer si un modèle médecin de famille ou HMO est proposé où vous habitez.

Puis-je passer de l’assurance de base standard au modèle médecin de famille / HMO ?

Si vous avez conclu chez nous la variante standard BASIS, vous pouvez à tout moment passer à ce modèle d’assurance alternatif pour le premier du mois et bénéficier des avantages qui y sont liés.

Nous vous invitons à prendre contact avec nous si vous souhaitez résilier votre assurance actuelle.

Quand et comment puis-je résilier cette assurance ?

Vous pouvez résilier l’assurance au 31 décembre de chaque année et opter pour une autre caisse-maladie en Suisse. Vous ne devez toutefois pas avoir d’arriérés de primes. Le délai de résiliation est d’un mois à partir de la communication de la prime pour l’année suivante.

Informations sur la résiliation >

Quelles sont les franchises possibles ?

Les adultes de plus de 19 ans peuvent soit choisir la franchise minimum légale de 300 francs ou l’une des franchises à option entre 500 et 2500 francs. Plus la franchise est élevée, plus la prime de l’assurance de base baisse.

Les enfants n’ont pas de franchise minimum, mais peuvent également réaliser des économies sur les primes en optant pour une franchise à option de 500 francs.

Informations détaillées sur la franchise annuelle >

Hésitez-vous encore sur la franchise qui vous convient le mieux ? Nos conseillers à la clientèle se feront un plaisir de vous renseigner au numéro 0844 80 81 82.

Quand et comment puis-je modifier ma franchise ?

Vous pouvez augmenter ou réduire votre franchise au 1er janvier de l’année civile suivante.

L’annonce du changement de franchise doit nous parvenir au plus tard le 31 décembre.

Modifier la franchise >

Puis-je bénéficier d’une réduction des primes ?

Les personnes dont le revenu et la fortune justifient un soutien financer ont droit à une réduction des primes. Ce droit est réglé à l’échelon cantonal et il faut souvent que la personne assurée demande à en bénéficier pour qu’elle soit octroyée. Il vaut donc la peine de s’adresser à l’autorité compétente de votre canton de domicile pour vous enquérir de votre droit éventuel à un soutien financier pour votre assurance-maladie.

Informations détaillées sur la réduction des primes >

Y a-t-il un rabais ? Comment puis-je réduire le montant de ma prime ?

Vous avez plusieurs possibilités de réduire les primes de votre assurance de base.

Conseils pour réduire les primes de votre assurance de base >

Pour quelles raisons ai-je besoin d’une assurance de base ?

L’assurance des soins selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) est obligatoire pour toutes les personnes domiciliées en Suisse. Elle garantit les soins médicaux de base en cas de maladie, d’accident et de maternité. C’est pourquoi on l’appelle assurance de base.

L’étendue des prestations est fixée par la loi. Vous bénéficiez donc de prestations identiques, quelle que soit la caisse-maladie en Suisse.

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Compléments appréciés à l'assurance de base

Complétez votre assurance de base par une ou plusieurs assurances complémentaires pour combler les lacunes de couverture à votre guise.

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