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Quelle est la composition de la participation aux frais?

La participation aux frais se compose de la franchise à option, de la quote-part réglementée par la loi et de la contribution aux frais de séjour hospitalier. Elle s’applique par année civile.

Franchise (montant fixe)

Vous commencez par prendre en charge vous-même les frais médicaux pour les médicaments, les consultations médicales et les hospitalisations. Cette première participation aux coûts est qualifiée de franchise. Vous réglez vous-même toutes les sommes couvertes par votre assurance de base jusqu’à ce que votre franchise choisie soit atteinte. Dès ce stade, nous participons à vos frais de guérison.

Franchise Adultes

La franchise légale minimale pour les assurés dès 19 ans s’élève à 300 francs par an. Avec une quote-part de 700 francs maximum, le montant maximal à payer vous-même s’élève à 1000 francs par année civile. Vous avez la possibilité d’augmenter votre franchise volontairement jusqu’à 2500 francs. Si vous optez pour une franchise plus élevée, vous bénéficiez d’un rabais sur votre prime.

Vous pouvez augmenter ou réduire votre franchise au 1er janvier de l'année civile suivante.

Pour une demande de modification, les délais à respecter sont les suivants:

•Si vous souhaitez abaisser (réduire) la franchise: le 30 novembre

•Si vous souhaitez relever la franchise: le 31 décembre

Veuillez noter que la demande de modification de franchise doit nous parvenir au plus tard le dernier jour ouvrable avant le délai mentionné.

Exemple:

Franchise à option Quote-part Montant maximal par année civile
CHF 500.- CHF 700.- CHF 1'200.-
CHF 1'000.- CHF 700.- CHF 1'700.-
CHF 1'500.- CHF 700.- CHF 2'200.-
CHF 2'000.- CHF 700.- CHF 2'700.-
CHF 2'500.- CHF 700.- CHF 3'200.-
Franchise Enfants jusqu’à 18 ans

Pour les enfants, il n’y a pas de franchise annuelle (FA) prescrite par la loi. Les parents doivent uniquement prendre en charge la quote-part, qui est un pourcentage prélevé sur les frais de guérison. Le montant maximum de cette quote-part est de CHF 350.- par année civile pour les enfants.

Exemple:

FA Quote-part Montant max. par année civile
CHF 0.- CHF 350.- CHF 350.-

Si plusieurs enfants d’une même famille sont assurés chez nous et s’ils ont tous une franchise annuelle (FA) de CHF 0.-, le montant maximal de la quote-part pour tous les enfants est de CHF 1000.- par année civile.

Exemple:

Nombre d'enfants FA Quote-part Montant max. par année civile
1 CHF 0.– CHF 350.– CHF 350.–
2 CHF 0.– CHF 350.–

CHF 700.–

(2x CHF 350.–)

3 ou plus CHF 0.– CHF 350.–

CHF 1000.–

(au lieu de 3x CHF 350.–)

Les parents ont toutefois la possibilité de choisir une franchise pour leur enfant afin de réduire le montant des primes. Dans ce cas, la quote-part s’élève également à CHF 350.- au maximum par année civile.

Exemple:

FA Quote-part Montant max. par année civile
CHF 500.– CHF 350.– CHF 850.–

Si plusieurs enfants d’une même famille sont assurés chez nous et s’ils ont tous une franchise à option (FA) CHF 500.-, le montant maximal de la participation aux coûts pour tous les enfants est de CHF 1700.- par année civile.

Exemple:

No. d'enfants

FA

Quote-part Montant max. par année civile
1 CHF 500.– CHF 350.– CHF 850.–
2 CHF 500.– CHF 350.–

CHF 1700.–

(2x CHF 500.– et 2x CHF 350.–)

3 ou plus CHF 500.– CHF 350.–

CHF 1700.–

(au lieu de 3x CHF 500.–

et 3x CHF 350.–)

Quote-part (montant défini en pour cent)

La quote-part définie par la loi s’élève à 10%. Elle se calcule sur les frais qui dépassent la franchise choisie. Elle est de 700 francs par année civile pour les adultes, et de 350 francs par année civile pour les assurés de moins de 18 ans.

Si vous avez atteint la franchise choisie au cours de cette année civile, la quote-part s’applique. À partir de maintenant, les adultes ne payent plus que 10% des coûts couverts par l’assurance de base jusqu’à concurrence de 700 francs. Nous prenons en charge les 90% restants. Si votre quote-part maximale a été atteinte, nous prenons en charge tous les autres coûts occasionnés au cours de l’année civile dans le catalogue de l’assurance de base, à 100%.

Pour tous les médicaments originaux pour lesquels un produit de substitution (générique) moins onéreux est disponible, votre participation aux coûts est augmentée et s’élève ainsi à 20%. Pour ceux-là, la loi prescrit que nous imputions une quote-part de 15% au client et que 5% des coûts soient directement à la charge du client. Pour que vous puissiez les identifier immédiatement, nous affichons cette quote-part sur une ligne distincte.

Décompte détaillé

Liste des médicaments avec augmentation de la quote-part (PDF, 81KB)

Participation aux frais d’hospitalisation (montant fixe par jour d’hospitalisation)

En cas d’hospitalisation, l’assurance-maladie prend en charge non seulement les frais de traitement, mais aussi les coûts d’hébergement et de pension. Selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), en cas de séjour stationnaire, une participation aux frais d’hospitalisation de 15 francs par jour doit être facturée.

Sont exemptés :

  • les enfants et les jeunes jusqu’à 18 ans ;
  • les jeunes adultes jusqu’à 25 ans en formation ;
  • les femmes pour les prestations en cas de maternité ;
  • les femmes pour les prestations en cas de maladie à partir de la 13e semaine de grossesse jusqu’à 8 semaines après l’accouchement.

La participation aux frais d’hospitalisation n’est pas facturée en cas de séjour dans une institution telle qu’une maison de retraite ou un établissement médico-social. Si un séjour hospitalier pour soins aigus est toutefois nécessaire durant cette période, la participation aux frais d’hospitalisation de 15 francs par jour doit être facturée.

Cas particuliers: maternité et prévention

  • La participation aux coûts n’est pas exigée en cas de maternité.
  • La franchise est également supprimée pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal.

Couverture accidents

Si la couverture accidents est incluse dans notre assurance-maladie, vous devez également régler la participation aux coûts, contrairement à ce qui se passe avec l’assurance-accidents obligatoire (LAA) qui est conclue par l’employeur.

Même en cas d’accidents provoqués par des tiers, une participation aux coûts est exigée (accident RC). Vous avez la possibilité de réclamer le remboursement de la participation aux coûts à l’assurance RC de la personne ayant provoqué l’accident.