Participation aux coûts : franchise et autres explications

En Suisse, l’assurance-maladie est obligatoire. En d’autres termes, toutes les personnes domiciliées ou exerçant une activité lucrative en Suisse doivent, à quelques exceptions près, avoir une assurance de base. La loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal) prévoit une participation aux coûts, qui se compose de la franchise, de la quote-part et de la contribution aux frais d’hospitalisation. 

La franchise est un montant annuel fixe que vous devez payer vous-même avant que votre caisse-maladie ne participe aux frais de vos traitements médicaux. Elle est de 300 francs minimum et de 2500 francs maximum pour les personnes assurées de 19 ans et plus. 

Caisse-maladie : quelle franchise choisir ?

Si vous prévoyez de nombreux traitements médicaux et consultations médicales, optez pour une franchise basse. Vous payerez ainsi moins de votre poche pour ces frais de santé. En revanche, une franchise élevée vous permettra de réaliser des économies sur vos primes mensuelles si vous prévoyez de faibles frais.

Exemple : En optant pour une franchise de 2500 francs, vous pouvez vous attendre à une participation aux coûts allant jusqu’à 3200 francs pour votre assurance de base. Ce montant comprend la franchise de 2500 francs et la quote-part maximale de 700 francs, auxquelles s’ajoute la participation aux frais d’hospitalisation, le cas échéant.

Le tableau suivant montre l’influence de la franchise sur le montant maximal que les adultes doivent payer par année civile :

Quel est le montant de la franchise pour les enfants jusqu’à 18 ans ?

La loi ne prescrit aucune franchise annuelle pour les enfants jusqu’à l’âge de 18 ans révolus. En tant que parent, vous ne payez que la quote-part, qui s’élève au maximum à 350 francs par an pour un enfant.

Si vous avez plusieurs enfants assurés chez nous et que la franchise annuelle ordinaire est de 0 franc pour chacun d’eux, la quote-part maximale totale pour l’ensemble de vos enfants est de 1000 francs par an. 

Si vous le souhaitez, vous pouvez augmenter la franchise pour votre enfant à 500 francs afin de réduire les primes. Dans ce cas, la quote-part s’élève également à 350 francs maximum par année civile.

Si vous avez plusieurs enfants assurés chez nous et que vous avez fixé une franchise annuelle à option de 500 francs pour chacun d’eux, vous participez aux frais à hauteur de 1700 francs par an au maximum. 

Assurance-accidents de la caisse-maladie : la franchise s’applique-t-elle ?

Si vous travaillez au moins huit heures par semaine pour le même employeur, vous bénéficiez automatiquement de la couverture de son assurance-accidents. Vous ne payez ni franchise ni quote-part pour cette assurance. Cela vaut pour les accidents aussi bien privés que professionnels. En revanche, si vous travaillez moins de huit heures par semaine, l’assurance ne couvre que les accidents professionnels. Dans ce cas, vous ne payez pas non plus la participation aux coûts.

Si vous n’exercez pas d’activité lucrative ou si vous percevez une rente, vous devez vous assurer contre les accidents auprès de votre caisse-maladie. Dans ce cas, vous prenez en charge la franchise, la quote-part et la participation aux frais d’hospitalisation.

Un fois votre franchise atteinte, vous ne payez généralement plus que 10% des frais couverts par l’assurance de base. En tant que caisse-maladie, nous prenons en charge les 90% restants. Pour les adultes, la quote-part s’élève à 700 francs maximum par an. La quote-part pour les enfants est de 350 francs maximum et s’applique aux personnes assurées de moins de 18 ans. 

Exemple : Vous avez choisi une franchise de 1000 francs. En début d’année, vous avez besoin d’un traitement médical qui coûte 8000 francs. Dans un premier temps, vous payez vous-même votre franchise de 1000 francs. Il reste encore 7000 francs (8000 - 1000) à régler pour vous et votre caisse-maladie. Votre quote-part est égale à 10% des 7000 francs. Vous payez donc encore 700 francs (0,1 × 7000) et nous prenons en charge les 6300 francs (7000 - 700) restants. La quote-part maximale de 700 francs est désormais épuisée. Vous ne payerez donc plus de quote-part si vous bénéficiez par exemple d’un autre traitement médical trois mois plus tard. 

Bon à savoir : les médicaments jouent également un rôle dans la participation aux coûts. Si vous choisissez un médicament original pour lequel il existe un médicament générique moins cher, votre quote-part passera à 40%.

Caisse-maladie : pouvez-vous changer votre quote-part ?

Il n’est pas possible de changer votre quote-part. La participation aux coûts est régie par la LAMal, qui fixe le montant de la quote-part.

Quote-part en cas d’accident : qui paie à la caisse-maladie ?

Si vous avez souscrit votre assurance-accidents auprès de votre caisse-maladie, c’est vous qui payez la quote-part. En revanche, deux situations sont possibles si vous êtes assuré·e contre les accidents par votre employeur : si vous travaillez au moins huit heures par semaine, vous ne payez pas la quote-part pour les accidents professionnels et privés. si vous travaillez moins de huit heures, vous payez la quote-part de 10%, mais seulement pour les accidents privés. 

En cas de séjour hospitalier, l’assurance de base prend non seulement en charge les frais de traitement, mais aussi les frais de logement et de repas. La contribution aux frais d’hospitalisation s’élève à 15 francs par jour. En cas de séjour stationnaire, les personnes assurées paient elles-mêmes ce montant.

Une exception est faite pour :

• les enfants jusqu’à 18 ans ;
• les jeunes adultes jusqu’à 25 ans en formation ;
• les femmes percevant des prestations liées à la maternité ;
• les femmes percevant des prestations en cas de maladie, d’accident et d’infirmité congénitale à partir de la 13e semaine de grossesse et jusqu’à 8 semaines après l’accouchement.

Vous ne payez pas de participation aux frais d’hospitalisation si vous séjournez dans une institution telle qu’une maison de retraite ou un établissement médico-social. La participation habituelle de 15 francs par jour vous sera toutefois facturée si un·e spécialiste vous fait hospitaliser pendant votre séjour.

La franchise, la quote-part et la contribution aux frais d’hospitalisation font partie intégrante de l’assurance de base. Elles représentent la part qui est à votre charge. Choisissez votre franchise en fonction du montant que vous prévoyez pour vos frais de santé.