Vue d’ensemble

Que sont au juste la franchise et la quote-part ?

Le jargon des caisses-maladie expliqué de manière simple et compréhensible. Devenez un pro de l’assurance en matière de franchise et de quote-part.

La franchise expliquée simplement

Chaque adulte en Suisse doit fournir chaque année une contribution fixe à ses frais de traitement : la franchise. La franchise minimale de l’assurance de base pour les adultes s’élève à 300 francs par an. Si vous choisissez par exemple une franchise de 300 francs, vous payez vous-même les 300 premiers francs.

Choix de la franchise dans l’assurance de base :

  • CHF 300.–
  • CHF 500.–
  • CHF 1000.–
  • CHF 1500.–
  • CHF 2000.–
  • CHF 2500.–

En Suisse, il n’y a pas de franchise annuelle spécifiée par la loi pour les enfants. La caisse-maladie participe aux coûts dès le début. Chez Helsana, la franchise peut être augmentée à 500 francs pour les enfants également. Cela vous permet d’économiser sur les primes.

Les avantages d’une franchise plus élevée

Comme tous les assureurs, Helsana accorde un rabais à ses assurés s’ils choisissent une franchise plus élevée. Plus la franchise de votre assurance de base est élevée, plus la prime est avantageuse. Si vous choisissez la franchise la plus élevée de 2500 francs, vous bénéficiez d’au moins 19% de rabais sur vos primes. Vous trouverez de plus amples informations ainsi qu’un aperçu de tous les rabais ici. Calculez aussi directement votre prime.

Qu’est-ce que la quote-part ?

La quote-part est prélevée dès que vous atteignez la franchise choisie au cours d’une année civile. A partir de ce moment, la caisse-maladie prend en charge 90% des coûts, pour autant que ceux-ci soient couverts par l’assurance de base et soient dus dans la même année civile. Les 10% restants sont à votre charge. Ce montant est appelé la quote-part. Elle fait également partie de votre participation aux coûts.

Mais la quote-part a également une limite : 700 francs pour les adultes et 350 francs pour les enfants par année civile. Une fois que vous avez payé la quote-part maximale, la caisse-maladie prend en charge 100% de tous les autres coûts couverts par l’assurance de base.

Franchise et quote-part – un exemple

Supposons que la franchise de votre assurance de base s’élève à 300 francs. Vous recevez maintenant votre première facture médicale de l’année, d’un montant de 400 francs. De ce montant, vous payez votre franchise de 300 francs et, sur les 100 francs restants, la quote-part de 10%, soit 10 francs. Au total, vous payez donc 310 francs.

Si vous recevez une autre facture d’un montant de 200 francs de votre médecin de famille au cours de la même année, vous ne payez que 10% de quote-part, soit 20 francs.

La contribution aux frais d’hospitalisation fait également partie de votre participation aux coûts

En cas de séjour hospitalier stationnaire, les assurés paient la participation aux frais d’hospitalisation prescrite par la loi. Celle-ci est de 15 francs par jour. Cette somme correspond aux frais domestiques d’électricité, de nourriture, etc. que vous auriez également dû assumer à votre domicile. Par conséquent, vous payez la participation aux frais d’hospitalisation même si vous avez déjà atteint le maximum de la franchise et de la quote-part. Découvrez ici quelles sont les personnes exemptées de la contribution aux frais d’hospitalisation.

Prestations exclues de la participation aux coûts

Il y a des prestations médicales qui sont remboursées à 100% par votre caisse d’assurance-maladie. C’est-à-dire qu’elles sont exemptées de la franchise et de la quote-part. C’est notamment le cas des prestations de maternité telles que les examens de contrôle (au maximum sept) ou les cours de préparation à l’accouchement. En outre, les femmes à partir de la 13ème semaine de grossesse et jusqu’à huit semaines après l’accouchement ne doivent plus participer aux coûts des prestations générales et des prestations de soins en cas de maladie.

La caisse-maladie en un coup d’œil

Découvrez les principaux termes à connaître en lien avec votre assurance-maladie, et ce qu’elle prend en charge.

Une assurance optimale

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