Rivista per i clienti

Ecco come scoviamo le frodi

Dove è in gioco il denaro non mancano i truffatori. Truccano, contraffanno e s’inventano fatture per defraudare l’assicurazione. Ogni giorno scopriamo una truffa. I nostri due esperti di frodi Sébastien Cosandier e Christophe Banderet raccontano cosa s’inventano le menti truffaldine e con quali mezzi riusciamo a smascherare gli imbrogli.

Sherlock Holmes

Qualche migliaio di franchi in più sul conto – perché no? È quello che ha pensato il signor Z.* prima di presentare a Helsana la fattura di un ospedale del Camerun. Il nostro collaboratore si è insospettito: quattro settimane di ospedale per un attacco di malaria? È insolito per un soggetto giovane e sano. Quali trattamenti e medicamenti ha ricevuto il paziente? Ci sono state complicazioni? Senza un conteggio dettagliato delle prestazioni le domande restano senza risposta. Da indagini condotte presso l’ospedale risulta che il cliente non è mai stato ricoverato. E la fattura? Falsa!

«Non sempre riusciamo a smascherare una truffa così rapidamente», racconta Sébastien Cosandier, responsabile del Servizio clienti internazionale di Helsana. Diciotto specialisti esaminano ed elaborano ogni giorno diverse centinaia di fatture di provenienza estera. Ciascun collaboratore è plurilingue e ha radici internazionali, per cui conosce i sistemi sanitari esteri. «Questo facilita la valutazione di casi sospetti e la comunicazione con il mondo intero», spiega Cosandier.

Contraffazioni smascherate con i raggi X

Diversamente che per le fatture svizzere, che presso Helsana vengono verificate da un sistema automatico, il Servizio clienti internazionale deve controllare ogni giustificativo manualmente. Le prestazioni sono plausibili? Sono efficaci, appropriate ed economiche ai sensi della Legge sull’assicurazione malattie? «Possiamo controllarlo solo se disponiamo dei relativi dati sulla fattura», spiega Cosandier. «Spesso però riceviamo solo ricevute scritte a mano.» Queste ricevute possono essere contraffatte facilmente: l’assicurato modifica l’importo per ricevere una somma più elevata. 20 euro diventano improvvisamente 720 euro. Le falsificazioni di questo tipo, spiega Cosandier, sono facili da smascherare: «Le fatture sospette vengono esaminate con uno scanner speciale, una sorta di apparecchio radiologico, che evidenzia eventuali modifiche.» Diffuso è anche il trucco dell’esagerazione: un caso di routine diventa improvvisamente una malattia complessa. Come nel caso della signora B. che si prese un’intossicazione alimentare da salmonella mangiando un sandwich al pollo in Egitto. Ci inviò una fattura ospedaliera per sei giorni di ricovero, tre dei quali nel reparto di cure intensive. A ciò si aggiungevano spese per esami approfonditi, dalla TAC all’elettrocardiogramma, fino all’ecografia. Costi complessivi: 5500 franchi. «Non dubitiamo che la giovane donna sia stata in ospedale», ammette Cosandier, «ma è chiaro che l’ospedale ha gonfiato la fattura su sua richiesta. » L’ospedale, che oltretutto era coinvolto in un altro caso poco chiaro, si è rifiutato di fornire a Helsana qualsiasi informazione. «Ciò ha rafforzato il sospetto di truffa», racconta Cosandier. Pertanto Helsana ha rimborsato solamente i costi giustificati sotto il profilo medico.

Rapporto medico su ordinazione

Purtroppo non sono rari nemmeno i rapporti medici comprati e le fatture di favore. Cosandier cita il caso di una clinica in Sri Lanka cui si è rivolto il signor A. a causa di un’infezione cutanea. Due settimane di degenza laddove sarebbero bastate delle semplici cure ambulatoriali? «Le informazioni del personale ospedaliero e i giustificativi di pagamento del cliente erano contraddittori», racconta. Da accertamenti sul posto è risultato che la piccola clinica non ha le strutture per accogliere pazienti stazionari. E come mai non sono state eseguite visite mediche successive in Svizzera? Ci sono cicatrici? Il cliente tace. «Poiché nessuno ha voluto rispondere alle nostre domande, alla fine abbiamo rifiutato la fattura.»

Le prestazioni fittizie sulle fatture non sono una novità nemmeno per il suo collega Christophe Banderet, responsabile della lotta agli abusi assicurativi in Svizzera: «Helsana elabora 14 milioni di fatture all’anno, in gran parte con un processo automatizzato», spiega. «Ciò rende ancora più difficile identificare gli abusi.» Riconosciamo nuove forme di frode tramite analisi dei dati e grazie a connessioni con colleghi del settore e agenti. Banderet: «Ogni caso è un lavoro investigativo: raccogliere informazioni, interpretarle, combinarle.»

Fiduciari degli assicurati

Helsana verifica ogni sospetto. Poco tempo fa due clienti si sono lamentate di un centro laser di oftalmologia che avrebbe fatturato prestazioni non erogate. Dalla nostra ricerca è risultato anche che l’oculista è del 30% più caro dei colleghi locali. «Ci consideriamo come una sorta di fiduciari dei nostri clienti», afferma Banderet. «Chi non effettua i conteggi correttamente si arricchisce a spese di coloro che pagano i premi.» Spesso comunque le apparenze ingannano e il cliente non interpreta correttamente i dati della fattura. Nel suddetto caso il medico, messo di fronte ai fatti, non si è dimostrato collaborativo e ha tacciato di demenza le clienti. «Agiremo contro di lui per vie legali.»

Una denuncia penale non è però sempre il modo migliore per combattere le frodi, soprattutto se sono in ballo cifre modeste. Helsana preferisce cercare il contatto diretto. «Normalmente la via giudiziaria richiede più tempo. Ciò che conta per noi è la restituzione della somma defraudata e la modifica del comportamento della persona coinvolta.»

Assicurazione d’indennità giornaliera: la gallina dalle uova d’oro

Nel frattempo gli autori delle truffe non sono solo gli assicurati e i medici – anche le aziende talvolta abusano dell’assicurazione usandola come macchina per far soldi. Come l’azienda che ci ha notificato un numero inconsueto di casi di malattia con incapacità al lavoro del 100%. Si trattava di diverse decine di migliaia di franchi di indennità giornaliera. Dall’esame di uno dei certificati di incapacità al lavoro è risultato che il collaboratore non era più impiegato. Il suo contratto di lavoro aveva una durata di soli tre giorni. Abbiamo scoperto inoltre che alcuni collaboratori in congedo malattia durante la loro assenza giocavano a calcio nella squadra locale, il cui allenatore era a sua volta impiegato nell’impresa in questione. Il sospetto: ha acquistato diversi ex giocatori professionisti dall’estero. Come se lo può permettere una piccola società? Ci troviamo di fronte a un caso di frode sistematica a danno dell’assicurazione con certificati medici falsificati? «Per ora è ancora un sospetto», afferma Banderet. «Interverremo non appena avremo prove evidenti.»

Frode con i farmaci

Anche con i medicamenti si può guadagnare parecchio, per esempio rivendendoli a un prezzo elevato. Con questo intento ha agito il 38enne assicurato che si è procurato sonniferi e tranquillanti che provocano dipendenza in una dose 30 volte superiore a quella consigliata. «Nessuno sopravvive a una tale quantità di sonniferi», spiega Banderet. Le ricette erano state emesse da due diversi medici e il cliente aveva acquistato in posti diversi medicamenti per un valore di oltre 40 000 franchi. E non si tratta di un caso isolato. Banderet: «Grazie a un singolo caso abbiamo smascherato un nuovo tipo di frode.»

Ma come procede Helsana contro questi truffatori? Disdetta dell’assicurazione integrativa? Denuncia penale? «Cerchiamo soprattutto una soluzione a beneficio della comunità», afferma Christophe Banderet. Una limitazione dei farmaci ad esempio è più efficace di un procedimento. «Tutte le parti coinvolte dovrebbero imparare qualcosa da una storia come questa ed essere sensibilizzate per riconoscere casi simili.» Sébastien Cosandier condivide questa opinione: «Il nostro impegno punta alla prevenzione invece che alla repressione. È un approccio molto più efficace.»

Testo: Daniela Schori

* Tutti i casi si basano su eventi realmente accaduti, resi anonimi per motivi giuridici.