20 anni di legislazione sull'assicurazione malattia in Svizzera – un evento da festeggiare?

Daliah Kremer/Alice Fiorentzis, 23.12.2016

Costi in rapido aumento, sovvenzionamenti iniqui, tagli alle prestazioni: nel 1996 questi fattori resero necessaria una nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LaMal). Una legge che ancora oggi scalda gli animi dei cittadini elvetici. Quali sono i lati positivi della LaMal? Quali tematiche rimangono irrisolte? Ecco un bilancio in occasione del ventesimo anniversario.

KVG

L’AOMS viene finanziata per il 60 per cento circa con i premi incassati, mentre il 40 per cento restante è suddiviso tra tasse federali e cantonali. I fondi per le spese ambulatoriali provengono unicamente dai premi. Rispetto alla Confederazione, sono i cantoni ad assumersi il grosso degli oneri, poiché finanziano almeno il 55% dei costi per le cure stazionarie. La Confederazione si fa invece carico della maggioranza delle quote relative alle riduzioni dei premi. In totale, nel 2014, sulle spalle dei pagatori dei premi hanno gravato 22 miliardi di franchi, mentre 16 miliardi sono stati corrisposti dai contribuenti.

Sono poche le tematiche in grado di attrarre più prime pagine: nel 2015, 200 organi di stampa diversi hanno trattato argomenti inerenti la sanità per ben 23 000 volte. E anche quando si va alle urne, l’assistenza sanitaria figura regolarmente nei programmi. Dall’introduzione della LAMal sono state votate 13 iniziative, pari al 20 per cento del totale delle votazioni. Nemmeno le tasse, la politica migratoria, l’AVS o le tematiche energetiche sono riuscite a coinvolgere altrettanto i cittadini svizzeri.

Ma questo interesse non deve stupirci, perché la sanità ci riguarda tutti da vicino. L’interazione con medici, farmacie, ospedali e assicurazioni malattia ci accompagna per tutta la vita e ci pone di fronte a numerose domande. Un farmaco generico a basso costo ha davvero la stessa qualità di un preparato originale? Ho veramente bisogno di una risonanza magnetica, oppure mi basta un antidolorifico? Preferisco un premio più basso oppure la libera scelta del medico?

Una tradizione fatta di solidarietà

Anche la questione sul principio di solidarietà si pone continuamente: perché chi presta più attenzione alla propria salute e quindi richiede spese mediche ridotte paga la stessa cifra di chi consapevolmente non se ne cura? Anche se è stato istituzionalizzato veramente solo con la LAMal, il principio di solidarietà vanta una lunga tradizione in Svizzera, che risale alla fine del XIX secolo, ai tempi della Rivoluzione industriale, un periodo nel quale la Svizzera ha subito notevoli mutamenti. Le fabbriche impiegavano sempre più persone, mentre i lavoratori erano esposti con maggior frequenza ai rischi causati da malattie, infortuni e invalidità. Le casse di mutuo soccorso private e aziendali rimborsavano ai malati la perdita di guadagno e i costi di trattamento, anche se in forma ridotta ed erano finanziate tramite contributi volontari da parte dei lavoratori. In questo modo nacque il principio di solidarietà tra persone sane e malate.

Una tappa fondamentale nell’ambito della solidarietà fu fatta segnare dall’allora consigliere di stato (e dal 1902 consigliere federale) Ludwig Forrer. La «Lex Forrer», che prende il suo nome, prevedeva l’istituzione di un’assicurazione malattia pubblica e privata secondo il modello tedesco. Fra le altre cose, prevedeva un obbligo d’assicurazione per determinati gruppi professionali, in particolare per gli impiegati nel settore industriale. Il progetto di legge fallì inizialmente, per venir poi adottato nel 1912. La legge si dimostrò efficace: poco prima dell’entrata in vigore della LAMal nel 1996, il 97 per cento della popolazione svizzera era assicurata contro la malattia.

1996 – via libera alla nuova LAMal

Le basi per la nuova legislazione sull'assicurazione malattia furono poste all’inizio degli anni Novanta. Tra il 1960 e il 1990, i costi della sanità si moltiplicarono per 8, mentre quelli di prodotti duplicarono solamente. Le casse malati si videro costrette a tagliare le prestazioni. I malati dovevano pagare più di chi era sano, le donne più degli uomini e gli anziani più dei giovani. Poiché le assicurazioni avevano il diritto di rifiutare determinati clienti, gli assicurati più anziani o malati non avevano alcuna possibilità di cambiare polizza. Le sovvenzioni statali fluivano nelle casse malati in forma di contributi pro capita e non come oggi in base alle necessità. I finanziamenti andavano così anche a vantaggio di persone in una situazione migliore, che non ne avevano alcun effettivo bisogno. Tutte queste circostanze spianarono la via per una nuova legislazione sull'assicurazione malattia, che avrebbe dovuto rafforzare la solidarietà tra gli assicurati, garantire un’assistenza medica di qualità e ammortizzare i costi delle prestazioni.

Dal 1996 gli assicurati hanno il diritto di partecipare alla definizione del premio scegliendo la propria franchigia. Le condizioni sono identiche per tutti e ognuno può scegliere liberamente la propria assicurazione malattia. Inoltre, la compensazione dei rischi consente di rendere equa la competizione tra le nuove strutture. Ciò significa che in principio le assicurazioni con maggiori quantità di clienti giovani e di sesso maschile pagano per quelle con una prevalenza di anziani e donne.

Una responsabilità condivisa

Nella LAMal, la responsabilità è suddivisa tra l’assicurazione malattia, il cantone e la Confederazione. In ambito ambulatoriale, le assicurazioni malattia si assumono il 100 per cento dei costi, mentre in quello stazionario la cifra è limitata al 45 per cento. Gli assicuratori sono obbligati a sottoscrivere convenzioni tariffarie con tutti i fornitori di prestazioni ambulatoriali autorizzati, nonché con gli ospedali con mandato di prestazioni. I premi incassati devono coprire interamente i costi. Se aumentano i costi di cura, aumentano anche i premi.

Nel sistema sanitario svizzero, i cantoni sono responsabili per la sicurezza dell'assistenza. Inoltre, gli stessi sono incaricati della pianificazione ospedaliera e del finanziamento degli istituti di cura. Nella maggior parte dei casi, i cantoni sono anche i proprietari degli ospedali pubblici.

Tra le responsabilità della Confederazione è prevista anche la sorveglianza sull’assicurazione malattia e l’autorizzazione dei premi per gli istituti assicurativi. Inoltre il Consiglio federale regola l’ammissione dei medici.

Due sole riforme in 20 anni di vita

Nel corso dei 20 anni trascorsi dalla LAMal sono state effettuate due sole riforme: quella del finanziamento degli ospedali nel 2012 e il perfezionamento della compensazione dei rischi lo stesso anno. Questo perfezionamento è stato reso necessario perché «anziano» non è necessariamente sinonimo di «malato», né «giovane» di «sano». Il nuovo regolamento per il finanziamento degli ospedali a sua volta coinvolge maggiormente i cantoni dal punto di vista finanziario e mira ad aumentare la concorrenza e l’efficienza tra gli istituti ospedalieri.

Negli anni scorsi numerosi modelli si sono dimostrati fallimentari. Il fallimento del modello Managed Care fu inizialmente una sorpresa. Mentre il modello alternativo d'assicurazione (MAA) ha incontrato pareri positivi fin dal principio (finora lo ha scelto il 60 per cento degli assicurati), i cittadini non vogliono subire limitazioni legali nella scelta del fornitore di prestazioni. La maggioranza dei cittadini è pronta a pagare di più per la libera scelta del medico.

Le inefficienze gravano sul sistema

Ma l’anniversario della LAMal è davvero un’occasione da festeggiare? Non solo. Due obiettivi sono stati raggiunti: l’introduzione del sistema di solidarietà e un’assistenza sanitaria di qualità. Tuttavia, il tentativo di contenere i costi è fallito. Le spese annue nell’assicurazione di base sono aumentate dai 13,4 miliardi di franchi iniziali a 28 miliardi, vale a dire con una media del 3,8 per cento annuo. Non è facile rispondere alla questione sul perché il sistema sanitario è così costoso. Il progresso della medicina, il benessere, l’invecchiamento della società, le inefficienze del sistema, sono tutti fattori che contribuiscono ad aumentare i costi, ma che allo stesso tempo li possono anche ridurre, come nell’esempio dell’aumento della rapidità degli interventi medici con l’avvento di nuove tecnologie. Tuttavia, al momento sono soprattutto i medici a trarne vantaggio. Grazie alle tecnologie più moderne, questi risparmiano tempo, ma guadagnano le stesse cifre che percepivano in precedenza. Fra le spese si annoverano anche diversi incentivi sbagliati, come ad esempio per la radiologia, dove una prestazione che costa 150 franchi viene compensata con 470. A margine di questo dato di fatto, non deve sorprendere che dal 2003 il numero dei radiologi sia raddoppiato.

Per quanto concerne il benessere, in diversi paesi è possibile osservare che la crescita economica va di pari passo con l’aumento dei costi della sanità. Ma anche il costante aumento della longevità spinge i costi verso l’alto, con l’aumento della necessità di cura o il protrarsi dei disturbi cronici. Tutto questo implica delle spese. Tuttavia, la scienza non è concorde sul reale influsso di questi fattori sui costi. Ma se le inefficienze del sistema non fossero così gravose, anche i fattori summenzionati rivestirebbero un peso minore. Manca ad esempio una sana concorrenza tra gli ospedali. Inoltre, molte cure che vengono proposte in forma stazionaria potrebbero avvenire in modalità ambulatoriale. In questo modo sarebbe possibile ridurre sostanzialmente le spese ospedaliere. Anche il federalismo contribuisce alle inefficienze: 26 cantoni significa anche 26 sistemi sanitari differenti. È comprensibile che ciascun canone faccia attenzione a conservare la propria autonomia anche nella sanità, ma la preservazione di questo sistema comporta anche dei costi. Infine, sarebbe possibile risparmiare fino a mezzo miliardo di franchi anche per i medicinali. Una solida regolamentazione dei prezzi fa sì che i costi dei farmaci generici siano molto superiori rispetto alla media internazionale. Tuttavia, per queste problematiche non è ancora in discussione alcuna soluzione appropriata.

La LAMal: una storia di successo svizzera?

Il libro «LAMal – un successo tutto svizzero?» getta luce su 20 anni di legge federale sull'assicurazione malattie in Svizzera, con 20 esperti incaricati di trarre un bilancio e sottoporlo ad un’analisi critica. Il libro è edito da Thomas D. Szucs, docente e direttore dell’Istituto di medicina farmaceutica dell’Università di Basilea, e dal 2010 presidente del Consiglio d’amministrazione del gruppo Helsana.

Orell Füssli Verlag, ISBN 978-3-280-05621-9

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