Panoramica

Pagare o non pagare?

Il controllo delle fatture rientra nel core business di un assicuratore malattia. L’enorme quantità di fatture – 16 milioni all’anno nella sola Helsana –, insieme alla verifica dell’efficacia, dell’appropriatezza e dell’economicità delle prestazioni, richiedono un elevato grado di automazione e un alto livello di competenza. Il controllo delle fatture varia dalla verifica delle singole fatture alla procedura statistica, per finire con la lotta agli abusi. Il progresso tecnologico consente di effettuare il controllo delle fatture in maniera sempre più efficiente e anche più precisa.

300 milioni di risparmi all'anno grazie al controllo automatico delle fatture

In Helsana, i due terzi delle fatture pervengono in formato elettronico – direttamente dall’ospedale o dagli studi medici. Il restante terzo arriva in formato cartaceo e, prima di giungere al sistema di conteggio di Helsana, attraversa un processo nettamente più lungo. Dopodiché viene avviato il processo di controllo vero e proprio. L’obiettivo: Individuare eventuali posizioni tariffali o prezzi fatturati erroneamente o ingiustificatamente a seguito del conteggio di un fornitore di prestazioni. Nel sistema sono salvate tutte le tariffe utilizzate dagli ospedali e dagli studi medici per il conteggio delle prestazioni. In tutta la Svizzera esistono 100 tariffe diverse contenenti oltre 130 000 posizioni tariffali. Le regole automatizzate controllano se la prestazione conteggiata nel giustificativo digitale può essere rimborsata dall’assicurazione di base o se la prestazione è coperta eventualmente dall’assicurazione integrativa. Allo stesso tempo, si controlla se è stata applicata correttamente la posizione. In una seconda fase si verifica se le posizioni conteggiate sono di per sé plausibili e se queste producono un quadro coerente delle prestazioni conteggiate. Se durante queste due fasi del controllo un giustificativo digitale presenta incongruenze, lo si sottopone a una verifica per chiarire se si tratti o meno di un caso di truffa. Il controllo delle fatture automatizzato consente di risparmiare oggi 300 milioni di franchi all’anno a favore degli assicurati.

I pazienti quali partner avveduti

Negli ultimi anni Helsana ha effettuato cospicui investimenti nell’infrastruttura informatica, migliorando di gran lunga la base dei dati. Efficienti processi di conteggio e una raccolta completa dei dati attraverso strumenti di valutazione sofisticati sono diventati, per il singolo assicuratore, il fattore competitivo strategico. Oggi è possibile ricorrere a standard di riferimento tariffali che permettono di visualizzare le prestazioni fatturate in eccesso e di combattere questo fenomeno.

Il controllo delle fatture diventa sempre più preciso. Ma anche le tecnologie più moderne non saranno mai in grado di appurare se la prestazione fatturata corrisponde alla prestazione medica effettivamente erogata. È per questo che c’è bisogno di pazienti avveduti. Solo i pazienti sanno quale prestazione sia stata davvero erogata.

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