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Comment nous détectons les cas de fraude

Pas d’argent sans fraudeurs. Il se trouve toujours des gens pour manipuler les choses et présenter de fausses factures pour frauder à l’assurance. Chaque jour, Helsana démasque une escroquerie. Nos deux experts en fraude Sébastien Cosandier et Christophe Banderet nous donnent quelques exemples de l’inventivité des fraudeurs et nous racontent comment nous les dépistons.

Sherlock Holmes

Quelques milliers de francs de plus sur son compte, c’est toujours bon à prendre. C’est ce qu’a dû se dire Monsieur Z.* quand il nous a transmis la facture d’un hôpital au Cameroun. Notre collaborateur a d’emblée un soupçon: quatre semaines d’hospitalisation pour une crise de malaria? C’est inhabituel pour un homme jeune et en bonne santé. Quels traitements et médicaments le patient a-t-il reçus? Y a-t-il eu des complications? Impossible de répondre à ces questions sans un décompte de prestations détaillé. Une enquête menée à l’hôpital permet de découvrir la supercherie: le client n’y a jamais mis les pieds. Et la facture? Un faux très bien réalisé.

«Nous ne découvrons pas toujours aussi rapidement le pot aux roses», indique Sébastien Cosandier, qui dirige le Service Clientèle International d’Helsana. Chaque jour, dix-huit spécialistes y contrôlent plusieurs centaines de factures en provenance de l’étranger. Chaque collaborateur est multilingue et a des racines internationales, de sorte que l’équipe est familiarisée avec les systèmes de santé étrangers. «Cela facilite l’investigation des cas suspects et la communication avec le monde entier», ajoute Sébastien Cosandier.

Des rayons X pour rechercher des traces

Contrairement aux factures suisses, dont le contrôle est confié à un système automatique chez Helsana, le Service Clientèle International doit vérifier manuellement chaque justificatif. Les prestations sont-elles plausibles? Sont-elles justifiées à la lumière de la loi sur l’assurance-maladie? «Nous ne pouvons le dire que si nous disposons d’indications claires sur la facture, explique Sébastien Cosandier, mais nous recevons souvent des quittances manuelles.» Ces quittances sont facilement manipulables: l’assuré peut p. ex. modifier le montant à la main dans le but de se faire rembourser un montant supérieur. 20 EUR peuvent devenir tout à coup 720 EUR. Mais selon Sébastien Cosandier, de telles falsifications n’ont aucune chance de passer: «Nous passons les factures litigieuses dans un scanner spécial, une sorte de machine à rayons X qui fait apparaître les modifications.» L’astuce de l’exagération est également très prisée: un problème de routine peut se transformer ainsi soudainement en une maladie complexe. Comme dans le cas de Madame B., victime d’une salmonellose en Égypte, après avoir mangé un sandwich au poulet. Elle nous a envoyé une facture pour six jours d’hospitalisation, dont trois aux soins intensifs. À cela venaient s’ajouter des frais pour toute une batterie d’examens, de la tomographie assistée par ordinateur à l’échographie en passant par l’ECG. Coûts totaux: 5500 francs. «Nous ne doutons pas que la jeune femme ait été hospitalisée, lance Sébastien Cosandier, mais l’hôpital a probablement gonflé la facture à sa demande.» L’hôpital a refusé toute information à Helsana. Cet établissement était déjà impliqué dans un autre cas douteux. «Cela a renforcé nos soupçons de fraude à l’assurance», affirme Sébastien Cosandier. Helsana n’a dès lors remboursé que les seuls frais médicalement justifiés.

Rapport médical sur commande

Les factures de complaisance et les rapports médicaux achetés sont hélas monnaie courante. Comme dans le cas de cette clinique au Sri Lanka, qui avait traité Monsieur A. pour une infection de la peau. Deux semaines d’hospitalisation pour cela? Selon Sébastien Cosandier, un traitement ambulatoire aurait suffi. «Les informations fournies par le personnel de l’hôpital et les quittances présentées par le client étaient contradictoires», raconte-t-il. Une enquête sur place a montré que cette petite clinique n’était pas équipée pour accueillir des patients stationnaires. Et pourquoi n’y a-t-il eu aucun contrôle ultérieur en Suisse? Avez-vous des cicatrices? Le client ne pipe mot. «Comme personne ne voulait répondre à nos questions, nous avons dû refuser la facture.»

Son collègue Christophe Banderet est également confronté au problème des prestations fictives sur les factures. Il s’occupe pour sa part de la lutte contre la fraude en Suisse: «Chaque année, Helsana traite 14 millions de factures, en grande partie de façon automatisée», précise-t-il. «Les abus sont d’autant plus difficiles à déceler.» Nous identifions néanmoins de nouveaux schémas de fraude par l’analyse des données et à travers nos contacts avec les collègues de la branche et les agents. Christophe Banderet: «Chaque cas requiert un travail de détective: il faut recueillir des informations, les interpréter, les croiser.»

Fiduciaire des assurés

Helsana enquête au moindre soupçon. Il y a peu, deux clientes se sont plaintes d’un centre ophtalmologique laser. Ce centre aurait facturé des prestations qui n’ont pas été fournies. D’autres faits sont apparus lors de notre enquête: l’ophtalmologue est 30% plus cher que ses collègues dans la région. «Nous nous voyons comme une fiduciaire de nos assurés», déclare Christophe Banderet. «Établir des factures incorrectes, c’est s’enrichir aux dépens des payeurs de primes.» Mais il se peut aussi que le client interprète mal certains postes de la facture. En dépit des faits, le médecin n’a pas voulu coopérer, traitant les clientes de folles. «Nous allons sans doute devoir le poursuivre en justice.»

Ce n’est pourtant pas toujours le meilleur moyen de contrer la fraude. Surtout pour de petites sommes. Helsana préfère rechercher le dialogue. «La voie judiciaire est généralement plus longue. Nous accordons la priorité à la récupération des sommes détournées et au changement de comportement de la personne concernée.»

L’assurance indemnités journalières comme vache à lait

Les assurés et les médecins ne sont pas les seuls à essayer de frauder. Il arrive aussi que des entreprises voient dans l’assurance une possible machine à sous. Comme cette société qui nous a déclaré un nombre anormalement élevé de cas de maladie avec une incapacité de travail de 100%. Les indemnités journalières se montaient à plusieurs dizaines de milliers de francs. Le contrôle d’un des certificats d’incapacité de travail a fait apparaître que le collaborateur ne faisait plus partie du personnel. Son contrat de travail n’avait duré que trois jours. Nous avons aussi découvert que durant leur absence, des collaborateurs déclarés malades avaient joué dans le club de football local, dont l’entraîneur est également employé par cette même entreprise. Élément suspect: il a acheté plusieurs anciens joueurs professionnels étrangers. Comment un petit club peut-il financer de tels achats? Y a-t-il fraude systématique à l’assurance au moyen de certificats médicaux falsifiés? «Nous en sommes encore au stade des suspicions», indique Christophe Banderet. «Nous n’intervenons que si nous avons des preuves.»

Arnaque aux comprimés

On peut aussi se faire de l’argent avec les médicaments. En les revendant plus cher, par exemple. C’est sans doute ce que recherchait un assuré de 38 ans lorsqu’il a acheté des tranquillisants et des somnifères dans des quantités 30 fois supérieures à la dose recommandée. «Personne ne peut survivre à une telle dose de somnifères», affirme Christophe Banderet. Les ordonnances émanaient de deux médecins et les achats étaient effectués dans différents endroits. L’assuré a ainsi acheté des médicaments pour plus de 40 000 francs. Et il n’est pas le seul à avoir agir de la sorte. Christophe Banderet: «Un cas particulier nous a permis de mettre le doigt sur une nouvelle forme d’arnaque.»

Mais que fait Helsana à l’encontre de ces fraudeurs? Résilier leur assurance complémentaire? Les poursuivre? «Nous recherchons surtout une solution qui soit bénéfique pour la collectivité», confie Christophe Banderet. Une limitation des médicaments est bien plus efficace ici qu’une action en justice. «Les personnes impliquées doivent tirer les leçons de telles histoires et être sensibilisées pour ne pas repasser à l’acte.» Un avis que partage Sébastien Cosandier: «Notre but, c’est la prévention, pas la répression. C’est beaucoup plus efficace sur le long terme.»

Texte: Daniela Schori

* Tous les cas cités sont basés sur des faits réels mais sont anonymisés pour des raisons juridiques.