Assurance de base

Assurance de base BeneFit PLUS Médecin de famille (modèle médecin de famille)

Le contact personnel avec un médecin de confiance vous tient à cœur. Vous préférez une rencontre en tête à tête au cabinet pour l’entretien. Dans ce cas, le modèle d’assurance de base BeneFit PLUS Médecin de famille est celui qui vous convient. Votre médecin de famille ou cabinet de groupe connaît précisément vos antécédents et optimise vos traitements médicaux en fonction des maladies et des médicaments. Le médecin peut aussi vous transférer directement à des spécialistes ou à un hôpital et évite ainsi les examens multiples inutiles.

  1. Quelles sont les prestations couvertes?
  2. À qui cette assurance convient-elle?
  3. Bon à savoir
  4. Voici comment économiser sur les primes
  5. Fonctionnement détaillé du modèle médecin de famille BeneFit PLUS

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Quelles sont les prestations couvertes?

Les prestations ci-après sont prises en charge au titre de l'assurance de base en imputant la participation aux coûts légale (franchise / quote-part / participation aux frais d'hospitalisation).

Hospitalisations en Suisse
Division commune canton de domicile

Séjour hospitalier

Si vous avez opté pour un modèle d'assurance alternatif, les prestations vous sont versées uniquement aux conditions suivantes:

  • BeneFit PLUS, variante médecin de famille: l'hospitalisation est prescrite par votre médecin de famille ou votre cabinet de groupe

Pour le séjour hospitalier, les soins et le traitement en division commune (chambre à plusieurs lits) vous sont remboursés les coûts selon le tarif de votre canton de domicile.

Informations complémentaires

Choix d'hôpital

Vous bénéficiez du libre choix de l'hôpital parmi tous les hôpitaux de Suisse figurant sur les listes cantonales des hôpitaux. Le montant remboursé est toutefois limité au coût maximal du tarif de votre canton de domicile.

Informations complémentaires

Étranger
Etats de l'UE/AELE: Tarif social respectif / Autres pays: Le double du montant assuré en Suisse

Traitement à l'étranger en urgence (ambulatoire)

Grâce aux accords sur la libre circulation des personnes, vous pouvez bénéficier d'un accès aux systèmes de santé publique dans les pays de l'UE/AELE (médecins, pharmaciens, hôpitaux ou ambulances) à l'instar des habitants du pays dans lequel vous séjournez. En cas d'urgences médicales, vous sont remboursés les coûts à hauteur du tarif social applicable dans le pays de séjour.

Dans les autres pays, vous sont remboursés pour les traitements ambulatoires d’urgence au maximum les coûts à hauteur du double du montant que coûterait le même traitement en Suisse (tarif du canton de domicile).

Traitement à l'étranger en urgence (stationnaire)

Grâce aux accords sur la libre circulation des personnes, vous pouvez bénéficier d'un accès aux systèmes de santé publique dans les pays de l'UE/AELE (médecins, pharmaciens, hôpitaux ou ambulances) à l'instar des habitants du pays dans lequel vous séjournez. En cas d'urgences médicales vous sont remboursés les coûts à hauteur du tarif social applicable dans le pays de séjour.

Dans les autres pays, vous sont remboursés pour les traitements d'urgence stationnaires au maximum les coûts à hauteur du double du montant que coûterait le même traitement en Suisse (tarif du canton de domicile).

Maternité
Visites et offres de conseil

Maternité

Examens de contrôle et d'échographies

  • Lors d’une grossesse normale, vous avez droit à 7 visites de contrôle effectuées par un médecin ou à 6 visites de contrôle effectuées par une sage-femme.
  • Par ailleurs, nous vous remboursons 2 échographies effectuées par un médecin.
  • Lors d’une grossesse à risque, les coûts de toutes les visites de contrôle et échographies nécessaires sont couverts.

Conseil en allaitement

  • Vous avez droit à 3 conseils en allaitement réalisés par des sages-femmes ou du personnel soignant formé spécialement dans ce domaine. Pour les naissances multiples, vous bénéficierez de jusqu'à 2 conseils en allaitement supplémentaires.
  • Le conseil en allaitement remplace les allocations d'allaitement. Ces dernières ont été annulées lors de la révision de la loi d'assurance-maladie en 1996.

Préparation à l'accouchement

Les cours de préparation à l'accouchement effectués par une sage-femme reconnue sont remboursés à raison de 150 francs par année civile.

Accouchement à domicile

En cas d'accouchement à domicile vous sont remboursés les coûts selon le tarif en vigueur ou selon le contrat de la sage-femme.

Séjour hospitalier

Si vous avez opté pour un modèle d'assurance alternatif, les prestations vous sont versées uniquement aux conditions suivantes:

  • BeneFit PLUS, variante médecin de famille: l'hospitalisation est prescrite par votre médecin de famille ou votre cabinet de groupe

Pour le séjour hospitalier, les soins et le traitement en division commune (chambre à plusieurs lits) vous sont remboursés les coûts selon le tarif de votre canton de domicile.

Informations complémentaires

Transports et sauvetages
50% jusqu'à CHF 500.–

Transport national

Vous sont remboursés en total 50% des coûts, jusqu'à 500 francs par année civile pour un transport prévu relatif à un traitement médicalement nécessaire à l'étranger et national.

Ce, à condition que vous optiez pour un moyen de transport reconnu, p.ex. un véhicule de l'association d'aide et de soins à domicile, un taxi pour fauteuils roulants, un véhicule de la Croix-Rouge ou une ambulance.

Sauvetage national

Vous sont remboursés 50% des coûts, jusqu'à 5000 francs par année civile pour les actions de sauvetage en Suisse.

Prévention (prévention médicale)
Coûts de certaines mesures de prévention

Examens préventifs (check-up)

Sont pris en charge les coûts de certains examens pour le dépistage précoce de maladies, ainsi que de mesures de prévention, telles que les vaccins, prescrits ou réalisés par un médecin.

L’examen gynécologique préventif est remboursé tous les trois ans. Les mammographies sont prises en charge à certaines conditions. Nous vous fournirons volontiers de plus amples informations à ce sujet par téléphone.

Traitements ambulatoires – médecine académique
Selon le tarif du canton de domicile

Traitement ambulatoire

Vous sont remboursés les coûts selon le tarif du canton de domicile pour les traitements prodigués par les médecins avec dipl. fédéral, chiropraticiens et personnel médical auxiliaire, p.ex. physiothérapeutes, ergothérapeutes, infirmiers et soignants, sages-femmes, logopédistes, etc.

Ce, à condition que le traitement soit prescrit par un médecin et qu'il figure dans le catalogue de prestations de l'assurance de base.

Informations complémentaires

Traitements ambulatoires – Médecine complémentaire
Méthodes définies

Médecine complémentaire (médecine alternative)

Vous sont versées des participations aux coûts pour les méthodes de médecine complémentaire suivantes:

  • médecine anthroposophique;
  • homéopathie classique;
  • phytothérapie;
  • thérapie médicamenteuse de la médecine chinoise traditionnelle (MCT);
  • acupuncture.

Veillez au fait que votre médecin soit au bénéfice d'un certificat de capacité de la Fédération des médecins suisses (FMH) pour ces méthodes.

Médicaments
Médicaments de la liste des spécialités

Vous sont remboursés les coûts pour les médicaments prescrits par un médecin et figurant dans la liste des spécialités.

Cas spécial limitation des points:

certains médicaments sont répartis en groupes thérapeutiques. En fonction du groupe, vous sont remboursés dans les 90 jours les coûts pour une quantité de médicaments clairement établie. Le médecin ou le pharmacien a l'obligation de vous informer à ce sujet.

Moyens et appareils
Selon liste

Vous sont remboursés les frais jusqu'au montant maximal fixé par la loi pour les moyens et appareils tels que les béquilles, lecteurs de glycémie, appareils d’inhalation et de respiration, bas de compression, etc.

Ce, à condition que ces moyens figurent dans la Liste des moyens et appareils et que vous les retiriez auprès d'un centre de distribution autorisé.

Soins
Contribution aux coûts

Soins à domicile (service d'aide et de soins à domicile)

Dans le cas de soins à domicile, le spécialiste estime vos besoins en termes de temps de soins. Il remplit pour cela une évaluation des besoins. Le temps nécessaire pour vos soins est remboursé selon la contribution en francs correspondante fixée par la loi.

Une contribution vous est octroyée pour les frais du service d'aide et de soins à domicile, si ces derniers ont été prescrits par un médecin.

Ce, à condition que le service d'aide et de soins à domicile ou le personnel soignant spécialisé soient reconnus par nos soins.

Informations complémentaires

Établissement médico-social (EMS)

Vous sont remboursés les coûts selon le tarif convenu pour les prestations de soins stationnaires dans un EMS. Le tarif est indexé en fonction de votre degré de nécessité de soins; ce degré est convenu à votre admission.

Les frais de pension (hébergement et pension en EMS) ne sont pas couverts par l'assurance de base.

Cure balnéaire
CHF 10.– par jour

Pour des cures balnéaires dans un établissement de cure balnéaire reconnu en Suisse, vous sont remboursés 10 francs par jour jusqu'à 21 jours par année civile.

Conditions:

  • la cure balnéaire est médicalement justifiée;
  • la cure balnéaire est prescrite par un médecin;
  • la cure balnéaire se déroule dans un établissement de cure reconnu.

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À qui cette assurance convient-elle?

  • Personnes qui apprécient le contact personnel avec leur médecin de famille et qui souhaitent parallèlement bénéficier d’une réduction des primes dans l’assurance de base.
  • Personnes qui souhaitent contribuer activement à la stabilisation des coûts de la santé en constante augmentation et qui privilégient la coordination des traitements médicaux par leur interlocuteur médical.

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Bon à savoir

Qui peut conclure l’assurance?

Les caisses-maladie sont tenues d’admettre sans réserve tous les proposants, quel que soit leur âge et leur état de santé personnel.

Vous pouvez souscrire l’assurance si vous remplissez les conditions suivantes:

  • Vous résidez dans le rayon de soins du réseau de médecins choisi. La recherche d’un médecin de famille vous apprendra si un modèle médecin de famille est proposé sur votre lieu de résidence.

Si vous avez déjà souscrit la variante standard légale BASIS chez nous et que vous souhaitez à présent bénéficier également des avantages de BeneFit PLUS, vous pouvez en tout temps opter pour ce modèle d’assurance alternatif au premier du mois.

Nous vous invitons à prendre contact avec nous si vous souhaitez changer votre assurance actuelle maintenant

Quelle est la durée de l’assurance?
  • L’assurance est en principe souscrite à vie.
  • Vous pouvez résilier l’assurance au 31 décembre de chaque année et opter pour une autre caisse-maladie en Suisse. Un délai de résiliation d’un mois s’applique, à condition que vous n’ayez pas d’arriérés de primes
Y a-t-il un délai de carence?

Le délai de carence est le laps de temps qui s'écoule entre le jour où débute votre couverture d'assurance et le jour où vous pouvez bénéficier des prestations assurées.

  • Il n’y a pas de délai de carence pour cette assurance. Vous pouvez donc bénéficier de prestations dès le début de l’assurance.

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Voici comment économiser sur les primes

Franchises annuelles à option
Au moins 8% de rabais

La franchise légale minimale est de CHF 300.– par année civile pour les assurés à partir de 19 ans. Cependant, vous pouvez également opter volontairement pour une franchise plus élevée et assumer ainsi une plus grande responsabilité. Ce choix est récompensé par un rabais sur les primes:

Franchise à option Économie maximale*
Adultes CHF 500.– rabais de 8%
CHF 1000.– rabais de 20%
CHF 1500.– rabais de 30%
CHF 2000.– au moins 35% de rabais
CHF 2500.– au moins 40% de rabais
Enfants CHF 500.– rabais de 50%

* Malheureusement le rabais maximal possible ne peut pas toujours être accordé dans sa totalité. En effet, conformément aux dispositions légales, la prime réduite ne pourra être inférieure à 50% de la prime de base avec couverture accident et franchise légale minimale.

Détails relatifs aux franchises annuelles à option

Exclusion de la couverture accidents
7% de rabais

Si vous travaillez au moins 8 heures par semaine chez le même employeur, vous êtes automatiquement assuré par celui-ci contre les accidents professionnels et non professionnels. Vous pouvez par conséquent exclure la couverture accident de votre assurance obligatoire des soins, puisque c'est l'assurance-accidents de votre employeur qui prendra en charge les coûts en cas d'accident. Ce faisant, vous réduisez votre prime de l'assurance de base de 7%.

Réduction de primes
Individuelle en fonction du revenu

Ont droit de bénéficier d'une réduction individuelle des primes (RIP) les personnes assurées au titre de l'assurance obligatoire des soins (assurance de base) auprès d'un assureur-maladie reconnu par la Confédération et dont les revenus et la fortune justifient l'octroi d'une aide financière. Cette aide est réglementée différemment selon les cantons – souvent, elle est accordée uniquement si l'assuré en fait la demande. C'est pourquoi il vaut la peine de vous renseigner quant aux possibilités de bénéficier d'une telle aide auprès de l'autorité compétente de votre canton de domicile.

Détails relatifs à la réduction de primes

Prestations complémentaires
Individuelle en fonction du revenu

Les prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI sont des prestations mensuelles en espèces octroyées par l’assurance sociale. Elles sont versées par les cantons lorsque les rentes, le revenu ou la fortune de l'assuré ne couvrent pas ses besoins vitaux.

Détails relatifs aux prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI


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Fonctionnement détaillé du modèle médecin de famille BeneFit PLUS

À la conclusion du contrat, vous choisissez sur notre liste des médecins un médecin de famille ou cabinet de groupe en guise d’interlocuteur médical.

Procédure correcte en cas de maladie ou d’accident
  1. Si vous avez un problème de santé, vous consultez toujours le médecin de famille ou cabinet de groupe que vous avez choisi.
  2. Votre médecin de famille ou cabinet de groupe définit avec vous un plan de traitement individuel contraignant, adapté à vos maladies et médicaments.
  3. Si nécessaire, votre médecin de famille ou cabinet de groupe vous adresse directement à un spécialiste ou à un hôpital pour la suite du traitement.
Vous n’avez pas besoin de contacter votre médecin de famille ou votre cabinet de groupe dans les cas exceptionnels suivants:
  • Examens gynécologiques préventifs
  • Obstétrique
  • Traitements dentaires
  • Adaptations subséquentes d’aides visuelles effectuées par un ophtalmologue
Procédure correcte en cas d’urgence
  1. En cas d’urgence, vous pouvez consulter directement un médecin d’urgence ou un hôpital. Il y a urgence lorsque vous estimez que votre état de santé est critique et que vous avez besoin d’un traitement immédiat.
  2. Important: après le traitement, vous êtes tenu d’informer votre médecin traitant ou cabinet de groupe de la consultation. Il met alors à jour votre dossier médical pour qu’une prise en charge optimale soit assurée à l’avenir.



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