Traitements ambulatoires

Assurances complémentaires des soins PRIMEO

Grâce aux avancées technico-médicales, de plus en plus d’interventions sont réalisées de manière ambulatoire. C’est précisément pour cette raison que le Groupe Helsana est le premier assureur-maladie de Suisse à vous proposer une assurance complémentaire innovante qui vous assure des soins optimaux, même en cas d’interventions ambulatoires: avec PRIMEO, vous bénéficiez du libre choix du médecin, d’un grand confort et de votre intimité et profitez de prestations complémentaires attractives, telles que les check-ups, des implants de qualité, des formes de diagnostic et de traitement innovantes, etc.

  1. Quelles sont les prestations couvertes?
  2. À qui cette assurance convient-elle?
  3. Bon à savoir
  4. Voici comment économiser sur les primes
  5. Pourquoi souscrire une assurance complémentaire pour les interventions ambulatoires?

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Quelles sont les prestations couvertes?

Choix du médecin
Libre choix du médecin dans des établissements reconnus

En revanche, si vous avez choisi un modèle d'assurance alternatif, les dispositions suivantes sont applicables:

  • BeneFit PLUS, variante médecin de famille: veuillez vous adresser préalablement à votre médecin de famille ou à votre cabinet de groupe.
  • BeneFit PLUS, variante télémédecine: veuillez vous adresser préalablement au centre de télémédecine.
  • PREMED-24: veuillez vous adresser préalablement au conseil médical téléphonique.

En cas d'interventions ambulatoires ou d'opérations (p.ex. cataracte, hallux valgus, tendinite, épicondylite, arthroscopie, etc.) ou en cas d'accouchement ambulatoire, vous pouvez choisir librement votre médecin à l'hôpital. Ceci vous permet par exemple de vous faire opérer par le médecin-chef en personne.

Conditions:

  • l'intervention ambulatoire se déroule dans un des établissements reconnus par Helsana;
  • le médecin choisi figure dans la liste des spécialistes (médecin-chef, chef de clinique, professeur) de l'hôpital en question.
Prestations de confort
Comprises

Renseignez-vous au préalable sur la procédure et sur toutes les autres prestations de service de notre partenaire contractuel au n° de tél. 0844 80 81 82.

En cas de traitement ambulatoire dans l'une de nos cliniques partenaires, vous bénéficiez de certaines prestations de confort telles que l'accès rapide à un médecin le jour du traitement, une zone de repos séparée après l'intervention y c. l'accès gratuit à Internet, la radio, la télévision et les journaux, la possibilité de se restaurer et se désaltérer pour le patient et la personne accompagnante, une place de parc gratuite ou le trajet de retour à domicile.

Conditions:

  • L'intervention ambulatoire s'effectue dans un établissement reconnu par nos soins.
Possibilités de passer une nuit à l'hôpital en cas d'interventions ambulatoires
CHF 1200.–

D'un point de vue médical, le patient n'est pas obligé de passer une nuit à l'hôpital après une intervention ou une opération ambulatoire. Si tel est néanmoins votre souhait, p.ex. si l'hôpital est très éloigné de votre domicile, 400 francs par traitement, jusqu'à 1200 francs par année civile vous sont versés pour couvrir les frais d'hébergement, y c. la demi-pension (petit déjeuner et repas du soir).

Conditions:

  • l'hébergement a lieu dans l'un des hôpitaux reconnus par Helsana ou dans un hôtel attribué par l'hôpital;
  • l'hébergement a lieu la nuit précédant/suivant directement l'intervention ambulatoire.
Transport national
CHF 500.–

Vous sont remboursés en total 500 francs par année civile pour les moyens de transport publics (CFF, bus, tram) ou privés à l'étranger et national.

Conditions:

le transport est en lien avec un traitement ambulatoire remboursé au titre de l'assurance de base ou de PRIMEO, p.ex. les frais de transport pour se rendre chez le physiothérapeute ou à une séance de radiothérapie.

Examens préventifs (check-up)
Jusqu'à CHF 1700.–

Vous sont remboursés 1700 francs toutes les trois années civiles pour des programmes de check-up prédéfinis visant à la prévention de maladies. Il existe différentes «packages»: du check-up de base concernant l'activité physique, le sport, l'alimentation, la gestion du stress jusqu'aux «packages» tels que l'ECG et l'ultrasons.

Conditions:

  • le check-up est effectué dans le cadre des «packages» prédéfinis;
  • le check-up est effectué dans l'un des établissements reconnus par nos soins.
Moyens et appareils
Montant excédentaire

Valable également si vous recevez une contribution de l’assurance de base.

Aucun montant ne vous est versé pour des quotes-parts d'autres assureurs sociaux tels que l'AVS ou l'AI.

Si vous percevez des prestations de l'assurance de base pour des moyens, mais que ces prestations ne permettent pas de couvrir la totalité des frais, 5000 francs par année vous sont versés pour les frais non couverts.

Implants
90%, jusqu'à CHF 5000.–

Si vous percevez des prestations de l'assurance de base pour des implants posés en ambulatoire (p.ex. lentilles de cataracte), mais que ces prestations ne permettent pas de couvrir la totalité des frais, 90% des coûts, jusqu'à 5000 francs par année civile vous sont versés pour les frais non couverts. Cette prestation ne s'applique pas aux prothèses dentaires.

Conditions:

  • l'intervention est pratiquée en ambulatoire;
  • il s'agit d'une prestation obligatoire, ce qui signifie qu'une partie des coûts est prise en charge par l'assurance obligatoire des soins.
Formes de diagnostic et de traitement innovantes
90%, jusqu'à CHF 5000. –

Renseignez-vous au préalable sur la procédure et sur toutes les autres prestations de service de notre partenaire contractuel au n° de tél. 0844 80 81 82.

Vous recevez 90% des coûts, jusqu'à 5000 francs au maximum par année civile, pour les formes de diagnostic et de traitement innovantes qui ne sont pas reconnues en Suisse et qui, par conséquent, ne sont pas (encore) remboursées par l'assurance de base.

Conditions:

  • La forme de diagnostic et de traitement doit être reconnue par Helsana.
Hotlines médicaux & services on-lines
Jusqu’à CHF 300.–

Vous recevez jusqu’à 300 francs par année civile pour l’utilisation de conseils médicaux par le biais de hotlines payantes ou de services en ligne, p. ex. la hotline pour enfants de l’hôpital pédiatrique ou le conseil en ligne de l’hôpital universitaire de Zurich.

Conditions:

  • Vous pouvez attester des coûts en remettant la facture téléphonique ou la facture du service en ligne.
  • Le conseil est assuré par un prestataire reconnu par Helsana.
Étranger
Selon la garantie de prise en charge des coûts

Traitement à l'étranger ciblé (ambulatoire)

La loi sur l'assurance-maladie (LAMal) est le fondement de notre système de remboursement des coûts.

Pour toute demande de garantie de prise en charge des coûts, veuillez vous adresser à votre Service clients.

Vous sont remboursés les coûts pour des traitements ambulatoires ciblés à l'étranger si vous nous demandez au préalable une garantie de prise en charge des coûts.

Nous appliquons les mêmes conditions et limites vigueur qu’en Suisse (p. ex. prestations de confort, hébergement, choix du médecin et de l'hôpital, etc.).


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À qui cette assurance convient-elle?

  • Personnes qui souhaitent bénéficier du libre choix du médecin et de plus de confort, même lors des interventions ambulatoires.
  • Personnes de tout âge qui accordent une grande importance aux solutions innovantes et aux prestations complémentaires utiles même pour des interventions ambulatoires mineures.

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Bon à savoir

Qui peut conclure l’assurance?

Vous pouvez souscrire l’assurance si vous remplissez les conditions suivantes:

  • vous vivez en Suisse (domicile officiel);
  • vous avez moins de 65 ans à la conclusion de l’assurance;
  • vous recevez une réponse positive de notre part quant à votre admission dans l’assurance. Nous avons besoin de votre déclaration de santé dûment complétée pour effectuer l’examen du risque.
Quelle est la durée de l’assurance?

Vous pouvez également conclure l’assurance sous forme de contrat pluriannuel de trois ou cinq ans. Vous bénéficiez ainsi d’un rabais sur les primes et d’autres délais de résiliation sont applicables.

  • La durée minimale de cette assurance est d’une année.
  • À la date d’échéance, le contrat se prolonge automatiquement d’une année.
  • Vous avez la possibilité de résilier l’assurance chaque fois au 31 décembre. Un délai de carence de trois mois est alors applicable.
  • En cas de modification de la prime, il existe un droit de résiliation réduit d’un mois.
Y a-t-il un délai de carence?

Le délai de carence est le laps de temps qui s’écoule entre le jour où débute votre couverture d’assurance et le jour où vous pouvez bénéficier des prestations assurées.

  • En cas de maternité, un délai de carence de 365 jours s’applique à cette assurance. En d’autres termes, vous ne bénéficiez des prestations qu’une fois la première année d’assurance écoulée.
  • En revanche, les prestations consécutives à une maladie ou à un accident sont versées dès la date du début d’assurance.

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Voici comment économiser sur les primes

Contrats pluriannuels
Au moins 3% de rabais

Plus la durée du contrat est longue, plus le rabais octroyé est important:

Durée du contrat Économie réalisée
5 ans, délai de résiliation 3 mois (standard) rabais de 5%
3 ans, délai de résiliation 3 mois (standard) rabais de 3%
1 an, délai de résiliation 3 mois (standard) aucun rabais

Attention: il n'est pas possible de choisir des durées différentes. Toutes les assurances complémentaires doivent être conclues pour la même durée.

Exclusion de la couverture accidents
10% de rabais

La couverture accident inclue dans nos assurances complémentaires comble certaines lacunes de l'assurance-accidents obligatoire de votre employeur (respectivement de l'assurance obligatoire des soins, si vous travaillez moins de 8 heures par semaine).

Vous pouvez exclure la couverture accident des assurances complémentaires facultatives si vous disposez d'une assurance-accidents privée équivalente ou si vous êtes très bien assuré par le biais de l'assurance-accidents de votre employeur: par exemple si vous disposez d'une couverture privée ou semi-privée au lieu d'une couverture obligatoire pour la division commune. Ainsi, vos primes d'assurances complémentaires se réduiront de 10%.

Si vous avez un doute concernant les prestations couvertes par votre assurance-accidents: informez-vous auprès de votre employeur avant d'exclure la couverture accident de vos assurances complémentaires.

Rabais de famille
Au moins 5% de rabais

Le Groupe Helsana octroie actuellement les rabais de famille suivants sur les assurances complémentaires:

  • rabais de 5% pour 2 personnes vivant dans le même ménage
  • rabais de 10% dès 3 personnes vivant dans le même ménage

Détails relatifs au rabais de famille

Rabais combiné PRIMEO
20% ou 30% de rabais

En combinant PRIMEO avec une assurance complémentaire d'hospitalisation pour les séjours hospitaliers stationnaires en division demi-privée (chambre à 2 lits) ou privée (chambre à 1 lit), vous profitez du rabais suivant sur la prime mensuelle PRIMEO:

  • 20% de rabais en combinaison avec HOSPITAL PLUS, HOSPITAL PLUS BONUS ou HOSPITAL PLUS CLASSICA.
  • 30% de rabais en combinaison avec HOSPITAL COMFORT, HOSPITAL COMFORT BONUS ou HOSPITAL COMFORT CLASSICA.

Détails relatifs au rabais combiné


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Pourquoi souscrire une assurance complémentaire pour les interventions ambulatoires?

Que signifie «ambulatoire»? On parle d’intervention ambulatoire quand une intervention ne requiert aucune hospitalisation de nuit pour raisons médicales, permettant ainsi au patient de rentrer chez lui le jour même.

Grâce à une technique médicale de pointe, de plus en plus d’opérations peuvent être réalisées de manière ambulatoire, p. ex. l’hallux, l’hernie inguinale, l’amydalectomie, l’inflammation de la gaine tendineuse, l’épicondylite ou l’arthroscopie du genou. Le patient peut ainsi rentrer chez lui le jour même et retrouve plus vite sa capacité de travail.

Seules les prestations obligatoires légales de l’assurance de base sont toutefois remboursées dans un tel cas, car les prestations supplémentaires d’une assurance d’hospitalisation éventuelle (par exemple pour la division demi-privée ou privée, le libre choix du médecin, etc.) ne jouent pas lors des interventions ambulatoires – elles ne s’appliquent qu’aux traitements stationnaires, c.-à-d. aux séjours hospitaliers de plusieurs jours.


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