Qui nous sommes

Le Groupe Helsana est le leader des assureurs-maladie et accidents en Suisse. Il épaule les particuliers et les entreprises en matière de santé et de prévoyance, ainsi qu’en cas de maladie et d’accident.

Prises de position

Nous nous engageons en faveur d’un système de santé compétitif et organisé.

Nous sommes convaincus que c’est la seule manière pour que la prise en charge médicale demeure de bonne qualité et accessible à l’avenir.

Par conséquent, nous nous employons à ce que le système de santé continue de se développer en conformité avec nos positions.

  1. Évaluation de l’ensemble du système
  2. Le régime obligatoire et le système de primes par tête
  3. Compensation des risques
  4. Catalogue des prestations
  5. Assurances complémentaires
  6. Évaluation systématique de la performance
  7. Qualité dans les soins de santé
  8. Approvisionnement en médicaments
  9. Médecine personnalisée
  10. Financement uniforme des prestations
  11. Soins hospitaliers
  12. Financement des soins
  13. Recherche sur les services de santé
  14. Surveillance
  15. Modèles d’assurance alternatifs
  16. Liberté contractuelle/autonomie tarifaire
  17. Responsabilité individuelle et participation aux coûts
  18. Numérisation dans le domaine de la santé
  19. Compétences en santé
  20. Prévention et promotion de la santé
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Évaluation de l’ensemble du système

La prise en charge médicale de la population est de bonne qualité, mais elle a un prix.

La prise en charge médicale de la population est de bonne qualité, mais elle a un prix.

Le système de santé suisse suit l’idée directrice que c’est la concurrence – et non pas le contrôle par l’État – qui garantit la prise en charge médicale de la population.
Cette pratique contribue à ce que la Suisse dispose d’un système de santé qui, comme beaucoup l’admettent, fonctionne bien.

L’assurance obligatoire offre à toute personne vivant et/ou travaillant en Suisse la protection contre les conséquences financières des maladies. Tout le monde a un accès illimité aux soins médicaux. Avec la prime d’assurance-maladie, chaque personne verse une contribution, où la prime d’un assureur-maladie doit être identique pour toutes les personnes dans une même région de prime. Les ménages financièrement défavorisés bénéficient d’une réduction des primes.

Or ce système de soins de santé bien développé a aussi un prix: le système de santé suisse est cher, présente de multiples inefficacités et manque de transparence.

Il doit par conséquent être davantage développé pour que les générations futures puissent également profiter de cette protection complète.

C’est pourquoi les contrats entre les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie doivent être librement négociés.

Afin d’assurer la viabilité future du système de santé suisse, les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie doivent pouvoir négocier librement les contrats. C’est la seule façon de parvenir à davantage d’efficacité et de transparence. L’obligation actuelle de contracter fait obstacle à cette évolution.

C’est pourquoi le financement des hôpitaux doit entièrement se faire par les assureurs-maladie.

Il est également nécessaire d’agir en ce qui concerne le financement des hôpitaux. Actuellement, les cantons et les assureurs-maladie paient conjointement le séjour à l’hôpital. Mais il est connu que trop de cuisiniers gâtent la sauce, ce qui signifie que des coûts supplémentaires considérables et inutiles et, donc, des inefficacités surgissent. Il est préférable qu’un seul partenaire prenne en charge le financement des hôpitaux.

Étant donné que les cantons ne sont pas seulement responsables de la sécurité de la prise en charge en matière de santé, mais sont aussi propriétaires de nombreux hôpitaux, il est plus logique que le financement passe entièrement par les assureurs-maladie, comme c’est déjà le cas actuellement dans le domaine ambulatoire. C’est la seule façon de suivre toute la chaîne de traitement, dans l’intérêt des patients.
Car les décisions de traitement doivent être prises sous l’angle médical et non selon des considérations purement financières.

C’est pourquoi le catalogue des prestations doit être réexaminé.

Toutes les prestations nécessaires à un traitement doivent être mises à la disposition des patients. Toutefois, il faut s’assurer que ces prestations sont aussi réellement efficaces, adéquates et économiques. Le catalogue des prestations doit être vérifié à cet égard. C’est seulement de cette manière qu’il est possible de déterminer les besoins fondamentaux en termes de traitement et d’assurer son financement à long terme. Toutes les autres prestations doivent être financées par un autre canal, par exemple au moyen d’assurances complémentaires.

"Bilan de 20 ans sur l'assurance maladie" (Article dans Point de vue, novembre 2015)

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Le régime obligatoire et le système de primes par tête

L’obligation de s’assurer et les primes par tête sont des acquis indispensables – la solidarité en est assurée.

L’obligation d’assurance est un acquis important du système de santé suisse. Elle garantit à l’ensemble de la population l’accès sans restriction aux soins médicaux de base. Le financement provient en grande partie des primes par tête. Cela garantit de recourir aux prestations médicales en engageant sa propre responsabilité, sans accabler les générations futures de charges financières. Les primes croissantes sont dues à l’augmentation des coûts.

La solidarité est assurée par le fait que, d’une part, les personnes ayant des conditions économiques modestes reçoivent une aide financière de la Confédération et des cantons (réduction des primes), et, d’autre part, que les cantons contribuent au moyen des recettes fiscales au financement de la prise en charge médicale dans le domaine stationnaire.

C’est pourquoi l’obligation de s’assurer et les primes par tête doivent être maintenues, et les critères ouvrant à des réductions de primes doivent être reconsidérés.

Tant l’assurance obligatoire que les primes par tête doivent être maintenues.
La redistribution entre riches et pauvres incombe à l’État, c’est pourquoi le système de réduction individuelle des primes doit être conservé. Cependant, étant donné que toujours davantage de ménages doivent bénéficier d’une réduction des primes à cause de l’évolution des coûts, il est important de reconsidérer les critères. La répartition des fonds ne doit pas se faire selon le principe de l’arrosoir.

"Soulager financièrement les jeunes" (Article dans Point de vue, novembre 2016)

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Compensation des risques

La compensation des risques est une condition préalable indispensable à une concurrence équitable entre les assureurs-maladie.

Dans un système d’assurance-maladie obligatoire assorti d’une obligation d’admission et d’un système uniforme de primes par tête, une compensation adéquate des risques entre les assureurs-maladie est une condition préalable impérative pour garantir une concurrence équitable. Comme chaque caisse d’assurance-maladie a une structure différente des assurés et ne peut pas fixer les primes selon le risque pour la santé, les assureurs ayant des assurés «davantage malades» doivent recevoir des assureurs ayant des assurés «en meilleure santé» une compensation pour les coûts supplémentaires supportés. Sans ce mécanisme de compensation, le marché de l’assurance-maladie s’effondrerait, parce que les assureurs ayant des assurés «davantage malades» ne pourraient pas survivre en situation de concurrence.

La compensation des risques doit bien fonctionner afin de garantir la concurrence entre les assureurs-maladie. Elle est en conséquence continuellement développée et améliorée. Dans le passé, afin d’illustrer les différences dans les structures des assurés, on prenait en compte seulement l’âge et le sexe des assurés et la question de savoir s’ils étaient hospitalisés ou pris en charge dans un établissement médico-social. L’examen des coûts de médicaments a été introduit à partir de 2017.

C’est pourquoi la compensation des risques doit être améliorée de façon continue.

L’amélioration permanente de la compensation des risques doit être accueillie favorablement. Ce sont en particulier les maladies chroniques qui sont un lourd fardeau financier sur notre système de santé. Pour cette raison, ces facteurs, par exemple, devraient également être pris en compte, car plus la compensation des risques prend en considération l’état de santé des assurés, plus le système est juste et plus la concurrence entre les assureurs est équitable.

"Compensation des risques" (Article dans Point de vue, mars 2016)

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Catalogue des prestations

Aujourd’hui, le catalogue des prestations n’est pas vérifié régulièrement ni systématiquement bien que le législateur l’exige.

Selon la loi, l’assurance obligatoire des soins peut rembourser uniquement des prestations qui sont efficaces, adéquates et économiques.
Tandis que, par exemple, dans le domaine des médicaments, la liste des spécialités définit clairement quels médicaments doivent être remboursés, les prestations médicales effectuées ou déléguées sont remboursées selon le principe de la confiance: ce que le médecin fait ou prescrit est soumis à l’obligation de remboursement.

C’est pourquoi le catalogue de prestations de l’assurance de base doit être vérifié de manière continue et se fonder sur des critères mesurables.

Pour augmenter l’efficacité et la transparence, il faut que le catalogue de prestations dans son ensemble – cela signifie toutes les prestations médicales existantes et déjà approuvées – soit régulièrement réexaminé.

L’assurance-maladie de base ne doit plus rembourser des médicaments ou d’autres prestations dont les bénéfices ne sont pas suffisamment documentés.

"Préserver notre systère de santé grâce au HTA" (Article dans Pont de vue, septembre 2015)

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Assurances complémentaires

Les assurances complémentaires couvrent des besoins importants des clients au-delà du domaine obligatoire et constituent donc un élément important du système de santé.

L’assurance-maladie obligatoire doit garantir l’accès aux soins médicaux de base. Afin de s’assurer que l’assurance-maladie de base puisse être financée à long terme, le catalogue de prestations doit être vérifié en permanence pour que seul ce qui est nécessaire et utile soit financé de manière solidaire.

Avec les assurances complémentaires, les clients ont la possibilité de s’assurer selon leurs besoins individuels. Par exemple, dans le domaine de la médecine complémentaire, de la prévention et de la prévoyance ou encore en lien avec des prestations organisationnelles, comme un deuxième avis ou un accès élargi aux prestations.

L’assurance complémentaire est un élément important du système de santé, car elle encourage la responsabilité individuelle du patient et est axée sur les besoins.

C’est pourquoi les assureurs doivent avoir, à l’avenir aussi, une marge de manœuvre en ce qui concerne les assurances complémentaires.

Pour que les assureurs puissent proposer des offres adaptées aux besoins des clients, il est essentiel qu’ils aient, à l’avenir aussi, une marge de manœuvre nécessaire à cette fin.

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Évaluation systématique de la performance

Il n’y a aucun fondement systématique dans l’évaluation des médicaments et des procédures thérapeutiques.

En Suisse, il n’y a aucune évaluation systématique des médicaments et des procédures thérapeutiques dans la prise en charge des soins de santé. Il y a beaucoup trop de choses qui sont remboursées aujourd’hui et qui n’apportent pas d’avantages supplémentaires.

Des évaluations régulières sont nécessaires pour gérer les moyens financiers de l’assurance-maladie de base de manière économique.

C’est pourquoi le système de vérification scientifique HTA doit être appliqué plus intensivement.

L’évaluation des technologies médicales (Health Technology Assessment, HTA) examine les produits et les prestations médicales en termes de leur utilité, de leur sécurité et de leurs coûts, sur la base des connaissances scientifiques les plus récentes. À l’aide du système HTA, les autorités vérifient si un produit apporte un avantage supplémentaire et calculent les coûts supplémentaires associés. Sur la base de ces informations, il faut ensuite décider – en Suisse, c’est l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) – si un remboursement par l’assurance-maladie de base fait sens ou non. Ainsi, l’utilisation renforcée du système HTA aurait un effet bénéfique et de réduction des coûts sur le système de santé.

"Préserver notre systère de santé grâce au HTA" (Article dans Pont de vue, septembre 2015)

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Qualité dans les soins de santé

Dans l’indemnisation des prestations médicales fournies, la qualité ne joue pas le rôle qui a pourtant été ancré dans la loi.

L’exigence de qualité dans la fourniture des prestations médicales est fixée à plusieurs endroits dans la loi sur l’assurance-maladie. En effet, il existe actuellement de nombreuses activités en matière de qualité dans toute la Suisse, mais elles sont mal coordonnées, n’ont pas de compréhension commune de la qualité, sont lacunaires, non contraignantes, opaques et guère axées sur les résultats.
Jusqu’à maintenant, la qualité ne joue aucun rôle dans l’indemnisation des prestations médicales fournies.

C’est pourquoi il est nécessaire d’introduire un système obligatoire de gestion de la qualité, coordonné à l’échelle nationale.

Même en vertu de l’obligation de s’assurer, un minimum d’exigences qualitatives (y compris leur documentation) est une évidence absolue. Une compréhension uniforme de la qualité à l’échelle nationale est indispensable pour que les produits et les prestations deviennent comparables.

Toutefois, une gestion obligatoire de la qualité, coordonnée à l’échelle nationale, devrait se limiter à l’essentiel et s’appuyer sur les structures existantes et éprouvées.

Les autorités fédérales doivent exercer uniquement une fonction de coordination.

"Programmes de qualité nationaux" (Article dans Point de vue, novembre 2016)

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Approvisionnement en médicaments

a) Prix des médicaments

Les prix des médicaments sont trop élevés et leur fixation n’est pas transparente.

Les coûts des médicaments représentent environ un quart des coûts dans l’assurance-maladie de base.
Ce qui nous manque aujourd’hui, c’est, d’une part, une évaluation systématique des médicaments et, d’autre part, la possibilité de suivre le processus de fixation des prix complètement opaque des autorités. Les assureurs-maladie et d’autres acteurs n’ont pas de voie de recours contre les décisions des autorités. Résultat: des prix trop élevés des médicaments et l’absence de transparence.

C’est pourquoi les autorités doivent tenir compte des effets sur les dépenses en matière de santé lors de la fixation des prix, et les acteurs doivent avoir un droit de recours.

Les innovations sont importantes dans le développement de nouveaux médicaments; il en va de même pour l’accès à ces nouveaux médicaments. Par conséquent, les innovations doivent être accessibles.

Lors de la fixation des prix par les autorités, outre la comparaison avec d’autres pays, la comparaison thérapeutique transversale et une prime à l’innovation qui doit être limitée aux exceptions, il est également important de prendre en compte les effets sur les dépenses de santé. De cette façon, les médicaments nouveaux et innovants pourront aussi être, à l’avenir, financés par l’assurance-maladie de base et seront donc accessibles à tous les patients concernés, dans la mesure où ils sont efficaces, adéquats et économiques.

La fixation des prix par les autorités doit se limiter aux médicaments pour lesquels la concurrence n’est pas possible faute d’alternative thérapeutique.
Dans les secteurs où le brevet a expiré, un système de montants fixes doit être mis en place, c’est-à-dire le remboursement au meilleur prix de tous les médicaments ayant un effet identique.

En outre, les acteurs concernés doivent avoir un droit de recours.

b) Accès aux médicaments spéciaux

Il y a des médicaments prometteurs qui ne figurent pas sur la liste des spécialités ou sont en dehors de l’indication et doivent être utilisés.

De nombreux médicaments utilisés en Suisse ne sont pas inscrits sur la liste des spécialités (LS). D’autres sont certes inclus dans la LS, mais sont utilisés par le fournisseur de prestations en dehors de l’indication approuvée. C’est ce que l’on appelle «off label use» (hors indication). Les études portant sur ces médicaments ou les domaines d’application, ne répondent le plus souvent pas (encore) aux critères d’autorisation. Mais les premiers résultats des études sont souvent très prometteurs, c’est pourquoi les patients concernés ne doivent pas être privés de ces innovations. Le remboursement se fait donc au cas par cas.

C’est pourquoi il faut une meilleure réglementation concernant les produits «off label use», ainsi qu’un organe de conciliation pour les litiges.

Dans le cas d’un client ayant une maladie grave, pour laquelle il n’y a aucune alternative de traitement ni de données disponibles pour documenter une bonne efficacité d’un produit «off label use», l’assurance-maladie discute avec le fabricant correspondant afin de convenir du prix. Une collaboration peut être établie avec de nombreuses entreprises, malheureusement pas avec toutes. Cette situation n’est satisfaisante ni pour l’assurance-maladie ni pour le patient. C’est pourquoi une meilleure réglementation sur la gestion des produits «off label use» est nécessaire, par exemple en désignant un organe de conciliation dans les cas où aucun accord n’est trouvé.

"Réglementation des prix des médicaments" (Article dans Point de vue, septembre 2016)

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Médecine personnalisée

L’approvisionnement en médicaments sous forme personnalisée peut favoriser le succès thérapeutique.

Le but de la médecine personnalisée est d’offrir l’approvisionnement en médicaments aux patients sous forme personnalisée, pour ne plus se baser sur le principe de l’arrosoir. Dans de nombreux cas, il a pu être prouvé que des analyses génétiques préalables facilitent un traitement orienté sur la personne.

La médecine personnalisée part du principe que chaque personne est différente et n’assimile pas, ne tolère pas et ne métabolise pas les médicaments de la même façon.

C’est pourquoi les procédures de la médecine personnalisée doivent être revues.

Afin d’assurer un accès étendu à de telles innovations dans le domaine de la santé, les procédures de la médecine personnalisée doivent être systématiquement et scientifiquement examinées.

Il est nécessaire d’identifier quel avantage supplémentaire est généré par une procédure ou un test génétique et quels en sont les coûts supplémentaires.

Dans ce contexte, il est particulièrement important que la protection des données et de la personnalité soit toujours garantie. Les conditions cadres réglementaires doivent également prendre en compte les aspects éthiques, notamment le devoir d’information et d’explication ou «le droit de ne pas savoir».

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Financement uniforme des prestations

Jusqu’à présent, les assureurs et les cantons se partagent les coûts dans le domaine stationnaire.

Alors que les soins ambulatoires sont entièrement payés par les primes, il y a actuellement un financement dual pour les soins fournis aux patients hospitalisés. Cela signifie que le canton de résidence du patient prend en charge au moins 55% et l’assurance-maladie maximum 45% des frais engagés. Les assureurs-maladie et les cantons se partagent donc les coûts. Ainsi, les cantons en tant qu’exploitants et propriétaires se retrouvent en conflit d’intérêts.

C’est pourquoi il faut passer à un financement uniforme des prestations par les assureurs-maladie.

La conversion à un financement uniforme signifie qu’un seul acteur assume l’entière responsabilité des coûts. Cette responsabilité doit revenir aux assureurs, car ils remboursent déjà tous les frais des soins ambulatoires. Le canton transférerait sa part à la caisse-maladie et l’assurance prendrait en charge ensuite toutes les prestations.

Cela encouragerait la réflexion dans les chaînes de traitement et empêcherait des inefficacités dans le transfert entre les soins ambulatoires et les soins stationnaires, qui se distinguent dans le système de financement. Un seul acteur a une vision de tous les coûts des soins de santé et met en œuvre des mesures pour accroître l’efficacité sans être sujet à un conflit d’intérêts.

Laisser la responsabilité du financement au canton serait préjudiciable au système de santé, car il est déjà soumis à de nombreux conflits d’intérêts.

"Financement des prestations ambulatoires et stationnaires" (Article dans Point de vue, novembre 2016)

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Soins hospitaliers

Le nouveau financement des hôpitaux en 2012 a créé de bonnes conditions: l’argent suit le patient et ne finance pas simplement les institutions.

Le nouveau financement des hôpitaux en 2012 a créé les conditions requises pour le bon fonctionnement de la concurrence en matière de qualité et de prix sur le marché intérieur suisse. Désormais, l’argent suit le patient et ne finance plus simplement les institutions. En conséquence, les hôpitaux publics et privés sont financés de la même manière à travers des forfaits par séjour à l’hôpital. Le canton de résidence participe aux coûts à 55%. En outre, une liberté (soumise à conditions) de circulation des patients dans le choix des hôpitaux hors-du-canton a été introduite.

Dans la planification hospitalière et l’attribution des mandats de prestations, les cantons doivent traiter les fournisseurs publics et privés de la même manière et doivent aussi coordonner entre eux leur planification hospitalière.

C’est pourquoi il est nécessaire d’encourager la concurrence entre les hôpitaux, sans l’intervention de l’État.

La concurrence en matière de qualité et de prix entre les hôpitaux doit être stimulée dans la perspective de l’efficacité et de la qualité. Une planification étendue de l’offre et la limitation de la libre circulation des patients par des décisions de planification des cantons entravent ce mécanisme. Si la prise en charge est garantie, il n’y a pas besoin d’intervention de l’État sous la forme d’une planification détaillée.

Un nombre approprié (minimum) de cas pour chaque opérateur est un indicateur qualitatif important pour de nombreuses interventions médicales. Il doit être considéré beaucoup plus qu’auparavant dans la planification hospitalière.

C’est pourquoi il faut une coordination de l’offre, notamment dans la médecine hautement spécialisée, plutôt qu’une course à l’équipement parmi les cantons.

Dans le secteur hospitalier, il y a actuellement une course à l’équipement financé par des moyens supplémentaires des cantons. Cela doit cesser, car les investissements sont en dernier lieu refinancés par les forfaits par cas de l’assurance-maladie de base.
En outre, les subventions financières qui dépassent le forfait par cas entraînent des distorsions de concurrence, des surcapacités et des inefficacités.

Aux fins de l’assurance de la qualité, il faut une coordination entre les cantons en ce qui concerne l’offre de la médecine hautement spécialisée. C’est le seul moyen d’empêcher des offres orientées selon les intérêts politiques régionaux plutôt que selon les considérations nécessaires pour les soins de santé.

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Financement des soins

Le principe de l’égalité de traitement de la LAMal est écorné dans le financement des soins.

Depuis 2011, seules les contributions pour les prestations de soins de Spitex et des établissements médico-sociaux sont payées par l’assurance-maladie de base. Le Conseil fédéral détermine quelles contributions pour combien de minutes de soins sont remboursées.

Dans les établissements médico-sociaux, trois instruments différents continuent d’être utilisés pour identifier les besoins en soins et saisir les prestations de soins fournies. Mais les instruments pour clarifier les besoins de soins et le remboursement des prestations n’ont pas été établis. Il en résulte que trois instruments différents sont actuellement utilisés en Suisse. En conséquence, malgré les contributions uniformes à l’échelle nationale, les remboursements pour les patients ayant les mêmes besoins de soins peuvent varier. Il s’agit d’une atteinte flagrante au principe de l’égalité de traitement ancré dans la loi sur l’assurance-maladie.

C’est pourquoi il faut appliquer dans les établissements médico-sociaux un instrument uniforme pour le remboursement des soins fournis.

Un instrument uniforme à l’échelle nationale pour le remboursement des prestations de soins des établissements médico-sociaux permet l’égalité de traitement des assurés et doit par conséquent être mis en place. C’est la condition préalable pour un développement du financement des soins tourné davantage vers l’avenir.

C’est pourquoi à l’avenir aussi, aucune assurance de soins ne doit être introduite.

Malgré le besoin croissant en soins, aucune assurance de soins ne doit être introduite. Une nouvelle assurance obligatoire des soins dans le sens d’une assurance casco complète créerait même de fausses incitations et entraînerait une augmentation considérable des coûts de santé.

"Financement des prestations des soins en EMS" (Article dans Point de vue, septembre 2016)

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Recherche sur les services de santé

L’efficacité des prestations médicales et des médicaments dans la vie quotidienne est trop peu connue.

La plupart des prestations médicales à la charge de l’assurance-maladie obligatoire ne sont pas vérifiées en regard de leur rapport coût-bénéfice. Les médicaments sont avant tout évalués sur la base d’études cliniques.
La recherche sur les services de santé a pour objet d’étudier les résultats des soins de santé dans des conditions de vie quotidienne, donc en dehors de l’environnement des études défini artificiellement.

L’importance de la recherche sur les services de santé apparaît rien que dans la sélection des patients pour des études cliniques. Par exemple, ils ne peuvent pas avoir plusieurs maladies. Avec ce critère, ce sont précisément les personnes plus âgées qui sont exclues, ces mêmes personnes à qui ces médicaments sont prescrits dans les soins quotidiens. Ainsi, l’efficacité des médicaments pour ce groupe de patients n’est généralement pas envisagée dans les procédures d’autorisation et de fixation des prix.

C’est pourquoi la recherche sur les soins de santé doit être développée, pour une meilleure efficacité, économicité et qualité de traitement.

La recherche sur les soins de santé doit être développée en Suisse afin d’acquérir des connaissances sur l’efficacité des mesures médicales dans l’application concrète. Avec ces connaissances, le domaine de la santé pourra évoluer vers une meilleure prise en charge.

Une condition importante à cette fin est l’accès aux données. Helsana utilise ces données dans sa recherche sur les services de santé pour remettre en question certains schémas de traitement. Bien sûr, la protection des données et de la personnalité est systématiquement respectée.

Notre objectif est d’apporter une contribution à cet égard et donc d’améliorer l’efficacité, l’économicité et la qualité de traitement.

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Surveillance

Les principes du gouvernement d’entreprise dans l’assurance-maladie doivent être respectés.

Les principes du gouvernement d’entreprise se concentrent sur l’intérêt durable de l’entreprise. Ils doivent répondre aux critères du maintien de la capacité de décision et de l’efficacité. Au niveau supérieur de gestion, ils doivent garantir la transparence nécessaire et une relation équilibrée entre l’encadrement et le contrôle.

Les assureurs-maladie doivent satisfaire à ces principes dans deux segments d’assurance réglementés tout à fait différemment: l’assurance-maladie de base et l’assurance complémentaire.

C’est pourquoi la surveillance doit être effectuée dans un cadre raisonnable pour la protection des assurés, sans réglementations détaillées ni limitations de la liberté entrepreneuriale.

La surveillance doit se limiter à la création de conditions cadres fiables et au respect de ces dernières. La protection des assurés et la stabilité du système doivent se trouver au cœur de ces mesures. Les autorités de surveillance doivent pouvoir intervenir en cas de faute professionnelle ou d’insolvabilité imminente. Les réglementations détaillées et les limitations de la liberté entrepreneuriale sans fondement légal doivent être combattues.

"Une réglementation excessive est préjudiciable" (Article dans Point de vue, novembre 2015)

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Modèles d’assurance alternatifs

Les modèles d’assurance alternatifs sont bénéfiques pour tout le monde.

Les modèles d’assurance alternatifs sont très populaires auprès des clients. Entre-temps, plus de 60% des assurés ont choisi ces modèles. Ils renoncent au libre choix du médecin en faveur d’un rabais sur les primes. En outre, des études montrent que les patients sont qualitativement mieux pris en charge et que, dans le même temps, les coûts diminuent. Ces modèles sont bénéfiques tant pour les patients que pour le système de santé dans son ensemble. Le succès est dû en particulier aux incitations nouvellement créées, par exemple la coresponsabilité financière des médecins traitants.

C’est pourquoi dans la configuration des modèles d’assurance alternatifs il doit y avoir une liberté contractuelle, sans directives formelles détaillées établies par l’État.

Seule la liberté contractuelle peut assurer le développement et l’extension des modèles alternatifs. Pour rendre possible l’émergence d’une plus forte demande pour ces modèles, ils doivent être encouragés d’abord par des incitations supplémentaires (par exemple, l’exemption du partage des coûts pour les programmes de conformité, des rabais adéquats, des contrats pluriannuels etc..). Le type et l’étendue des modèles doivent être négociés et définis librement entre les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie. Des directives détaillées formelles établies par l’État contrecarreraient ces efforts.

"Financement des prestations ambulatoires et stationnaires" (Article dans Point de vue, novembre 2016)

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Liberté contractuelle/autonomie tarifaire

L’obligation de contracter entre les assureurs-maladie et les fournisseurs reconnus de prestations dans l’assurance-maladie de base fait obstacle à la poursuite du développement du système de santé.

À ce jour, dans l’assurance-maladie de base, les assureurs-maladie ont l’obligation de conclure un contrat avec chaque fournisseur de prestations. Si un fournisseur de prestations est reconnu en Suisse et possède des locaux autorisés pour l’exercice de l’activité médicale, ses prestations doivent être remboursées par tous les assureurs-maladie, sans requérir d’exigences supplémentaires. En fait, les exigences concernant la qualité et l’économicité de la prestation fournie ne jouent de facto aucun rôle.

Ainsi, dans le système de santé, l’élément central de la concurrence – le choix – n’est pas disponible. Tous les assureurs-maladie doivent conclure des contrats avec les fournisseurs de prestations et tous les fournisseurs de prestations doivent conclure des contrats avec tous les assureurs-maladie. Que ce soit dans un canton ou une région, s’il y a une offre excédentaire de fournisseurs de prestations ou si leur prestation fonctionne bien, si une caisse-maladie offre des conditions équitables, tout cela est actuellement sans importance pour l’admission dans une convention tarifaire. De nombreux fournisseurs de prestations reçoivent le même prix pour les prestations qu’ils fournissent, sans tenir compte de leurs efforts.

C’est pourquoi la liberté contractuelle doit être mise en place.

Les avantages de la liberté contractuelle pour la prise en charge des assurés sont évidents: il est possible d’empêcher une surconsommation de prestations et, dans le même temps, de créer une incitation visant une meilleure qualité, une meilleure répartition des prestations fournies selon les régions et les spécialités, et une amélioration de la transparence dans le système.

En revanche, il est également vrai que les assureurs-maladie qui ne se mettent pas au service de la prise en charge de leurs patients sont susceptibles d’avoir des difficultés à obtenir des contrats avec des fournisseurs de prestations. Cela signifierait qu’ils perdraient beaucoup d’assurés.

"Règlement de la succession de l'arrêt des admissions" (Article dans Point de vue, mai 2016)

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Responsabilité individuelle et participation aux coûts

Une participation aux coûts de la part de l’assuré encourage la responsabilité individuelle.

Dans l’assurance-maladie de base, les assurés peuvent choisir entre plusieurs niveaux de participation aux coûts (franchise). Plus la franchise est élevée, plus le rabais sur les primes est important. La forme de participation aux coûts est un instrument essentiel pour motiver les assurés à assumer leur responsabilité individuelle. La participation aux coûts favorise la maîtrise des coûts de santé, car les prestations médicales sont utilisées de façon plus raisonnée.

C’est pourquoi l’incitation financière à la responsabilité individuelle par le biais de la participation aux coûts doit être maintenue et renforcée.

Des incitations financières sont nécessaires pour répondre à un consumérisme générateur de coûts dans l’assurance sociale de base. Ainsi, cette couverture d’assurance importante reste financièrement acceptable pour tout le monde. Ceux qui sont tributaires de l’aide médicale et qui recourent aux prestations sont prêts à supporter une partie des coûts. En fin de compte, cela encourage non seulement la responsabilité individuelle, mais aussi, encore plus important, la solidarité.

"Franchises à option: leur abolition compromettrait la solidarité" (Article dans Point de vue, mars 2015)

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Numérisation dans le domaine de la santé

Les technologies modernes de l’information peuvent conduire à un meilleur traitement.

L’emploi des technologies de l’information modernes a un grand potentiel pour le domaine de la santé. Il va sans dire qu’elles peuvent seulement être utilisées en tenant compte de la protection des données et de la personnalité.
À l’aide de ces nouvelles technologies, il est possible d’éviter des examens à double et de rendre accessibles des informations importantes, par exemple sur les allergies ou la sécurité des médicaments (intolérances possibles).

En 2015, le Parlement a adopté la nouvelle loi sur le dossier électronique du patient (LDEP). Dès lors, avec le consentement du patient, les fournisseurs de prestations peuvent rendre leurs données sur les patients disponibles par voie électronique aux autres fournisseurs de prestations en vue du traitement.

C’est pourquoi les dossiers électroniques des patients doivent être davantage utilisés et encouragés.

Il est important de stimuler l’autodétermination et la responsabilité individuelle des patients dans la gestion de ces données. Les médecins traitants peuvent compter sur des données pertinentes uniquement si celles-ci sont complètes et fiables – et c’est seulement grâce à cette fiabilité que le dossier électronique du patient pourra être appliqué dans le traitement au quotidien.

Les investissements nécessaires dans ces technologies doivent être financés par les acteurs du marché qui en tirent également un avantage.

L’assurance-maladie ne doit pas servir au financement de l’infrastructure nécessaire (par exemple sous la forme de contributions d’investissement ou de financement initial), car la loi autorise et exige qu’elle rembourse exclusivement des prestations médicales.

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Compétences en santé

Les compétences dans le domaine de la santé sont une condition essentielle pour assumer la responsabilité individuelle en matière de santé.

Les compétences en santé peuvent être comprises, dans le sens le plus général, comme la capacité d’un individu à prendre des décisions dans la vie quotidienne qui ont un effet positif sur la santé. Elles sont une condition indispensable pour être conscient de sa propre responsabilité et doivent permettre à quiconque de comprendre des informations en matière de santé et d’assumer la responsabilité de sa santé personnelle.

C’est pourquoi les compétences en santé de la population doivent être développées.

Les mesures visant à encourager les compétences générales des patients en matière de santé ne doivent pas faire partie du catalogue de prestations de l’assurance-maladie de base, car celle-ci rembourse uniquement les prestations médicales. En outre, des projets correspondants sont mis en œuvre par la fondation Promotion Santé Suisse. Cette fondation est financée par un supplément de prime.

Cependant, les assureurs-maladie peuvent tout à fait stimuler les compétences en santé, par exemple en informant leurs assurés sur le choix de l’assurance, sur les prestations de la LAMal et de la LCA, sur l’efficacité des traitements concrets ainsi que sur le système de santé en général.

"Mammographies" (Article dans Point de vue, mai 2016)

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Prévention et promotion de la santé

La prévention et la promotion de la santé relèvent avant tout de la responsabilité de chaque individu.

Chaque payeur de primes versera CHF 3,60 en 2017 et, à partir de 2018, CHF 4.80 par an à la fondation Promotion Santé Suisse. Celle-ci est responsable du développement et de la mise en œuvre de programmes de prévention et de promotion de la santé. Il n’est pas prévu qu’un autre financement s’effectue par l’assurance-maladie de base. En 2012, le Conseil fédéral n’a pas réussi à adopter une loi globale sur la prévention. Néanmoins, il faut intensifier la prévention dans le domaine des maladies chroniques non transmissibles. Il est supposé qu’une prévention renforcée pourrait avoir un impact positif sur l’état de santé des malades chroniques et sur l’augmentation constante des coûts dans le domaine de la santé.

C’est pourquoi le champ d’activité de la fondation Promotion Santé Suisse ne doit pas être davantage élargi.

La prévention et la promotion en matière de santé relèvent fondamentalement de la responsabilité de chacun et, par conséquent, ne sont pas une attribution de l’assurance-maladie, car selon la loi celle-ci doit seulement offrir une protection contre les conséquences financières des maladies.

Les prestations dans le domaine de la prévention à la charge de l’assurance-maladie de base et, implicitement, de la communauté ne sont justifiées que dans les cas où l’action responsable personnelle ne peut pas intervenir et où il y a aussi un risque élevé de maladie avec des souffrances liées à la maladie élevées en conséquence (par ex. vaccination, prestations de prévention dans le cadre de la maternité).
Cependant, dans l’assurance complémentaire, l’assurance-maladie peut proposer des offres étendues.

"Mammographies" (Article dans Point de vue, mai 2016)