Portrait de notre entreprise

Le Groupe Helsana est le leader des assureurs-maladie et accidents en Suisse. Il épaule les particuliers et les entreprises en matière de santé et de prévoyance, ainsi qu’en cas de maladie et d’accident.

Prises de position

Les prises de position d'Helsana sont rédigées de manière brève et aisément compréhensible. Le Groupe Helsana expose son point de vue sur les questions et problèmes importants du domaine de la santé par le biais de ses prises de position.

  1. Catalogue de prestations
  2. Compensation des risques
  3. Health Technology Assessment
  4. Le système de primes par tête
  5. L'accès aux médicaments en Suisse
  6. L'obligation de s’assurer
  7. Managed Care et soins intégrés
  8. Médecine personnalisée
  9. Médicament orphelin («orphan drug»)
  10. Suspension des prestations
Vers le haut

Catalogue de prestations

L'accès aux soins médicaux de base est garanti par l'obligation de s’assurer d'une part et un catalogue de prestations uniformément défini d'autre part. Selon la loi, seules les prestations efficaces, avantageuses et conformes à l’objectif doivent être remboursées au titre de l’assurance de base (AOS). Helsana considère que toutes les prestations au titre de l'AOS doivent toujours faire l'objet d'une indication et répondre aux critères de l'«Evidence Based Medicine» (à savoir selon des critères d’efficacité prouvés de manière scientifique et empirique). Pour assurer l'admission de nouvelles prestations et la vérification systématique du catalogue de prestations, ces prestations doivent désormais aussi faire l'objet d'un assessment (HTA) ou d'une procédure d'évaluation valables en Suisse.

Vers le haut

Compensation des risques

La compensation des risques, aujourd’hui ancrée définitivement dans la loi, tient compte de l’âge, du sexe ainsi que du séjour stationnaire de plus de 4 jours effectué au cours de l’année précédente, mais elle ne convient pas aux patients atteints de maladies chroniques et ceux exigeant des soins coûteux, avec des frais de guérison ambulatoires. C’est pourquoi Helsana prévoit un nouvel affinement de la compensation des risques et soutient l’introduction envisagée d’un seuil de coûts des médicaments à compter de début 2017. Début 2019, la compensation des risques devra être complétée avec les coûts moyens de certains patients atteints de maladies chroniques, qui peuvent être identifiés sur la base de leurs médicaments (les «Pharmaceutical Cost Groups»). À moyen et à long terme, la compensation des risques devra encore être affinée notamment dans le domaine stationnaire, sans devenir pour autant une compensation des coûts.

Vers le haut

Health Technology Assessment

Le système de santé suisse profiterait également d’une procédure institutionnalisée et uniforme au plan national pour l’évaluation des procédures et technologies médicales. La Confédération devrait élaborer une solution nationale; les solutions cantonales individuelles doivent être refusées. Une procédure d’autorisation structurée sur la base d’une évaluation du rapport coûts-utilité devrait s’appliquer. Le catalogue des prestations de l’assurance de base resterait ainsi limité à ce qui est utile et nécessaire. Pour assurer le consensus nécessaire, le Health Technology Assessment (HTA) doit rester à l’écart des intérêts partisans et impliquer simultanément tous les acteurs du système de santé. Idéalement, il y parvient grâce à la coordination et avec la participation des institutions et organismes responsables existants.

Prise de position Health Technology Assessment (PDF, 149KB)

Vers le haut

Le système de primes par tête

Le financement partiel des soins médicaux de base grâce au système de primes par tête (les cantons participent aux coûts des soins stationnaires par le biais de recettes fiscales) a un net avantage, à savoir celui d'assumer le poids financier de manière solidaire ainsi que selon le principe du contrat social. Les réductions individuelles des primes (RIP) permettent aux assurés de condition économique modeste de bénéficier d'une aide financière. Parallèlement, le système de primes par tête accroît la responsabilité individuelle et contribue à la transparence des coûts. En règle générale, les primes s'alignent sur l'évolution des coûts. Le financement du système est ainsi garanti et permet d'éviter l'accumulation de déficits prétéritant les générations futures. Helsana s'engage donc en faveur du maintien du système de primes par tête et prône une conception appropriée des RIP et des possibilités de réductions fiscales.

Vers le haut

L'accès aux médicaments en Suisse

Les prix devraient être réexaminés annuellement et les importations parallèles de médicaments protégés par des brevets, être rendues possibles. La procédure d’autorisation devrait être accélérée pour permettre un accès rapide aux innovations. L’expérience montre que malgré des règles claires en matière de prix fi gurant dans l’ordonnance, il existe une marge de manoeuvre permettant à l’État de fi xer les prix des médicaments. L’introduction du modèle de prévalence rend ces règles encore plus complexes. Dans un souci de transparence, les prix proposés et les décisions de l’OFSP devraient être rendus publics. Aussi longtemps que l’OFSP fi xe les marges des médicaments, le faux incitatif (le médecin profi te de la vente directe) doit être contrecarré par une baisse des marges. Idéalement, un changement de système s’impose, qui obligerait les assureurs à négocier les conditions avec chaque canal de vente.

Prise de position l'accès aux médicaments en Suisse (PDF, 333KB)

Vers le haut

L'obligation de s’assurer

Helsana considère que l'obligation de s’assurer est un acquis fondamental du système de santé suisse. L'obligation de s'assurer garantit à l'ensemble de la population un accès illimité aux soins médicaux de base. Le financement des soins de base est assuré par le système de primes par tête amorti par le biais de la réduction individuelle des primes (RIP). Toutefois, une compensation des risques efficace est une condition indispensable au bon fonctionnement d'un système d'assurance combinant l'obligation d’admission et la prime unique. Il convient donc d’en poursuivre l’affinement au plus vite.

Vers le haut

Managed Care et soins intégrés

Bien que le projet de Managed Care ait été rejeté en juin 2012 aussi bien par le peuple que par le parlement, les modèles d'assurance alternatifs continuent à jouir d'une popularité croissante. À ce jour, plus de 60% des assurés ont souscrit un modèle d'assurance alternatif. En renonçant librement au libre choix du médecin et en optant pour un modèle Gatekeeper, ces assurés bénéficient aussi de rabais de primes. Plusieurs études scientifiques et les expériences recueillies par Helsana montrent que grâce aux soins intégrés et à un comportant plus responsable en matière de coûts, d'importantes économies en matière de coûts de prestations peuvent être réalisées dans les réseaux de médecins, et ce, sans incidence pour les assurés. Helsana est convaincue que les diverses formes et activités qui caractérisent les soins intégrés, particulièrement en ce qui concerne une meilleure compensation des risques, contribuent durablement à la baisse des coûts dans le domaine de la santé.

Les assurances alternatives dans l'air du temps (Article dans le bulletin senso, février 2012) (PDF, 7MB)

Étude scientifique

Vers le haut

Médecine personnalisée

Les évolutions rassemblées sous la notion de médecine personnalisée recèlent un potentiel considérable pour une meilleure prise en charge des patients, mais aussi pour les assureurs. C’est pourquoi Helsana est en principe favorable à cette tendance. Les conditions-cadres doivent toutefois être défi nies de telle sorte que les opportunités puissent être mises à profi t tout en contenant les risques. La rétribution pour les nouvelles possibilités de traitement doit cependant rester appropriée et les coûts des médicaments ne doivent pas connaître d’augmentation démesurée. Le remboursement devrait être soumis aux mêmes règles qui s’appliquent en principe à toutes les adaptations de la gamme de prestations dans le domaine de l’assurance-maladie, à savoir que l’accès rapide aux innovations doit être garanti sans avoir à accepter de restrictions imprudentes concernant les critères EAE (efficacité, adéquation et économicité) déjà établis.

Prise de position Médecine personnalisée (PDF, 345KB)

Vers le haut

Médicament orphelin («orphan drug»)

La solution de financement spéciale ordonnée par le Conseil fédéral n’a pas apporté de réponse à la question centrale de l’évaluation appropriée au cas par cas du rapport coûts-utilité des médicaments en dehors des limitations en vigueur. L’assureur ne peut répondre efficacement à la critique de l’évaluation arbitraire du bénéfice que s’il dispose de critères clairement définis. C’est la raison pour laquelle Helsana a élaboré un modèle scientifiquement étayé pour l’évaluation du bénéfice et se prononce en faveur d’une application à l’ensemble du secteur. Ce modèle a pour objectif de rembourser le médicament hors étiquette innovant avec un rapport coûts-utilité acceptable. Les personnes gravement malades ont ainsi accès aux médicaments requis de toute urgence.

Prise de position médicament orphelin (PDF, 187KB)

Vers le haut

Suspension des prestations

Début 2012, le Parlement a allégé les conséquences de la suspension des prestations (la couverture d'assurance est suspendue en cas de retard de paiement). À l'avenir, et en présence d'un acte de défaut de biens, les cantons prennent en charge 85% des arriérés de primes accumulés et des coûts. Parallèlement, la suspension des prestations découlant d’arriérés de primes est abolie. Les cantons ont cependant toute latitude d'établir des «listes noires» mentionnant les noms des assurés qui n'ont pas pu s'acquitter de leurs primes. Partant, les cantons peuvent limiter l'accès aux soins médicaux de base de cette catégorie de personnes aux mesures dites d'urgence. Helsana déplore cette modification du système qui, selon elle, empêche une application uniforme de l'obligation de s'assurer au niveau suisse. Par ailleurs, la suppression de la suspension des prestations se répercute négativement sur la responsabilité individuelle. Outre la réduction individuelle de primes (RIP), il n’est nul besoin de disposer d’un autre instrument permettant d’atténuer les conséquences d'un retard de paiement. Les assureurs doivent assumer pleinement les risques liés aux défauts de paiement