Une régulation croissante – le grand défi des assureurs-maladie

Guido Klaus, 07.10.2016

En 2017, les primes de caisse-maladie vont augmenter davantage qu’au cours des dernières années. De nouvelles règles du jeu au niveau de la régulation jouent à cet égard un rôle important.

Risikoausgleich
Les assureurs dont les assurés sont plutôt en bonne santé versent des montants compensatoires. Ceux qui ont davantage d’assurés malades perçoivent des montants compensatoires.

La branche de l’assurance a été mise sous forte pression en prélude à la votation sur l’initiative sur la caisse unique. L’appel à un renforcement du contrôle et des prescriptions, notamment dans le domaine de la publicité et de la prospection, s’est soldé par une nouvelle loi sur la surveillance. Dans le domaine de l’assurance de base obligatoire, cette loi vise essentiellement la protection des assurés et la stabilité du système. L’autorité de surveillance doit pouvoir intervenir en particulier en cas d’abus ou de risque d’insolvabilité. Enfin, il s’agit aussi de garantir la couverture d’assurance obligatoire.

La loi sur la surveillance se révèle contre-productive

Les intentions paraissent positives. Pourtant, la nouvelle loi sur la surveillance n’induit pas seulement davantage de bureaucratie et une hausse des frais administratifs, elle réduit aussi fortement la marge de manœuvre des assureurs dans la fixation des primes. Les assureurs sont tenus, pour chaque collectif d’assurés, de réclamer des primes couvrant les coûts. À l’avenir, l’autorité de surveillance ne validera plus les primes qu’elle juge trop basses ou trop élevées. Cela pose de gros problèmes aux petits assureurs plus particulièrement: Comme chacun sait, la «loi des grands nombres» joue à plein dans l’assurance: plus le collectif d’assurés est important, mieux les risques sont répartis et plus la volatilité est faible. Un grand collectif d’assurés est mieux à même de faire face à un sinistre majeur. La volatilité est un poison pour une évolution constante et fiable des primes. À moyen terme, la surveillance et la régulation croissantes vont donc constituer un problème pour les petits assureurs.

Compenser les risques pour une concurrence équitable

Notre assurance obligatoire est assortie d’une obligation d’admission et d’un système de primes par tête. Cela requiert obligatoirement une compensation adéquate des risques. Ce système doit pouvoir compenser les «mauvais risques» qu’un assureur est tenu de prendre en charge selon le système actuel et qu’il devrait pourtant logiquement refuser sur un marché libre. La compensation des risques garantit ainsi une concurrence équitable entre les assureurs-maladie, les assureurs structurellement désavantagés par la prise en charge de mauvais risques étant indemnisés. Cela doit permettre à tous les assureurs d’être à armes égales. Le Parlement a ancré définitivement la compensation des risques dans la loi. Le Conseil fédéral a reçu pour mandat de développer et d’affiner continuellement cette compensation des risques.

Promouvoir les soins intégrés

Helsana voit d’un bon œil l’affinement de la compensation des risques. Une compensation des risques efficace garantit une concurrence optimale entre les assureurs-maladie. Leur priorité doit être de proposer des concepts de soins et des prestations de qualité renforçant la prévention et la promotion de la santé et garantissant des processus thérapeutiques optimaux en cas de maladie. Pour autant, la compensation des risques ne peut pas devenir une compensation des coûts et doit pouvoir être mise en œuvre simplement au sein de la branche. Actuellement, on tient notamment compte de l’âge et du sexe. Un nouvel affinement de la compensation des risques doit permettre en premier lieu de compenser les risques qu’un assureur ne peut pas influencer par de propres mesures de pilotage. Les règles du jeu ne peuvent pas changer à tout bout de champ car les assureurs ont besoin de sécurité dans leur planification. C’est pour cette raison qu’Helsana prône le renforcement suivant de la compensation des risques: aujourd’hui, les malades chroniques, qui génèrent des coûts élevés dans le domaine ambulatoire, sont toujours insuffisamment pris en compte. Il manque toujours une nécessaire volonté de promouvoir durablement les soins intégrés. Dans une prochaine étape, l’actuelle compensation des risques doit être complétée par des groupes de coûts pharmaceutiques sur la base des médicaments prescrits. Il faudra voir ensuite dans quelle mesure un nouvel affinement est possible pour le domaine stationnaire.

Des innovations coûteuses

Pour autant, la hausse des primes n’est pas uniquement liée – loin s’en faut – à des facteurs politiques. Les nouveaux développements et les innovations qui apparaissent sur le marché de la santé ont également un prix. Le progrès médical, incessant, est bien sûr une excellente chose en soi. Tous les jours pratiquement, nous sommes informés de nouvelles percées dans la recherche médicale, de l’arrivée de nouveaux procédés dans la technique médicale, du développement de nouveaux médicaments, de découvertes aussi. Ainsi, le décryptage de notre ADN offre de toutes nouvelles possibilités. Ce faisant, les risques de maladie peuvent être dépistés encore beaucoup plus tôt, ce qui permet de prendre des mesures médicales précoces. Grâce aux nouvelles technologies, les médecins sont capables aujourd’hui d’identifier rapidement des maladies complexes et ce, avec un haut degré de fiabilité. Les interventions qui se révèlent nécessaires sont de moins en moins traumatiques. Toutes ces innovations améliorent considérablement les chances de guérison et la qualité de vie des malades chroniques. Nous atteignons un âge de plus en plus avancé et restons en bonne santé plus longtemps ou profitons de soins médicaux qui étaient impensables il y a quelques décennies à peine.

Sans cesse plus d’argent pour le secteur de la santé

La Suisse affiche aujourd’hui l’espérance de vie la plus élevée au monde. Nous constatons dans le même temps que les maladies liées à l’âge, telles que la démence ou le cancer, gagnent sans cesse du terrain. Le fait que la mortalité due au cancer ait pu être baissée dans notre pays atteste du bon fonctionnement du système de santé. Mais il est clair que ce progrès a un prix. Les coûts des traitements augmentent et, sur le long terme, cette hausse est nettement supérieure au renchérissement général. Nous avons donc tendance à dépenser de plus en plus dans le secteur de la santé. Inutile de dire que les primes suivent forcément le mouvement.

La compensation des risques: explications

La compensation des risques a pour but de compenser les différences de risque systématiques entre différents collectifs d’assurés. Le système a un caractère prospectif en ce sens qu’il ne s’agit pas de compenser les coûts.

Exemple:

un assureur qui couvre un grand nombre de personnes en bonne santé par rapport à la moyenne de la branche paie un montant compensatoire pour chacun de ces assurés. En revanche, les assureurs qui comptent davantage d’assurés malades perçoivent un montant compensatoire pour les coûts supplémentaires estimés dans le mécanisme de compensation des risques. Ce montant compensatoire est basé sur les coûts moyens du groupe de risques concerné l’année précédente.

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