La loi sur l’assurance-maladie suisse a 20 ans – un anniversaire à fêter?

Daliah Kremer/Alice Fiorentzis, null

Coûts en augmentation, subventions inéquitables, prestations réduites. Ces facteurs ont entraîné la nécessité de créer en 1996 une nouvelle loi sur l'assurance-maladie(LAMal). Une loi qui suscite jusqu’à maintenant de vives réactions au sein de la population suisse. Quels sont les aspects positifs de la LAMal? Quels sont les problèmes qui ne sont toujours pas résolus? Bilan intermédiaire sur ces 20 ans d’existence.

KVG

L’AOS est financée à environ 60% par les recettes de primes. Les quelque 40% restants sont payés au moyen des impôts cantonaux et fédéraux. Les frais ambulatoires sont financés exclusivement au moyen des primes. Les cantons paient un tribut plus large que la Confédération, car ils financent au moins 55% des frais stationnaires. La Confédération prend quant à elle en charge une grande partie des réductions de primes. En 2014, un montant total de 38 milliards a été financé, dont 22 milliards de francs à la charge des payeurs de primes et 16 milliards à celle des contribuables.

Pratiquement aucun autre thème n’a autant défrayé la chronique: En 2015, 200 médias différents ont parlé 23000 fois de la santé. Et le peuple est régulièrement appelé à voter à ce sujet. Depuis l’introduction de la LAMal, 13 initiatives ont été soumises au vote, soit 20% des votations sur une initiative. Ni les impôts ni la politique de l’immigration ni encore l’AVS ou les questions énergétiques n’échauffent autant les esprits des Suisses.

Cet intérêt prononcé n’est guère surprenant, car la santé nous concerne tous. Le contact avec les médecins, les pharmacies, les hôpitaux et les assurances-maladie nous accompagne notre vie durant et soulève de nombreuses questions. Les génériques meilleur marché ont-ils le même effet que la préparation originale plus chère? Un IRM est-il nécessaire ou une pommade anti-douleurs suffit-elle? Est-ce qu’il vaut mieux payer une prime d’assurance-maladie plus basse ou pouvoir librement choisir son médecin?

Une tradition de solidarité

La question du principe de la solidarité revient elle aussi régulièrement sur le tapis: Pourquoi ceux et celles qui font attention à leur santé et génèrent ainsi moins de frais médicaux paient-ils autant que ceux qui n’en prennent manifestement pas soin? Bien que le principe de la solidarité n’ait été correctement institutionnalisé qu’avec l’entrée en vigueur de la LAMal, il relève d’une longue tradition en Suisse. Il faut en effet remonter à cet effet à la révolution industrielle qui a eu lieu à la fin du XIXe siècle et a radicalement changé la population suisse. De plus en plus de gens se sont mis à travailler en usine. Ils étaient ainsi exposés à un risque croissant de maladie, d’accident et d’invalidité. Les caisses de secours versaient à l’époque aux personnes malades des prestations pour perte de gain et contribuaient aux frais de traitement, même si les montants concernés étaient très modestes. Leur financement était assuré grâce aux cotisations volontaires des employé-e-s. C’est ainsi qu’est né le principe de la solidarité entre personnes malades et en bonne santé.

L’ancien conseiller d’Etat zurichois – conseiller fédéral à partir de 1902 – Ludwig Forrer a posé un jalon important en matière de solidarité. La «Lex Forrer» qui porte son nom prévoyait en effet une assurance-maladie publique et privée basée sur le modèle allemand. Cette loi stipulait entre autres l’obligation de s’assurer pour certains groupes professionnels, avant tout pour les travailleurs de l’industrie. Le projet commença par échouer et n’aboutit qu’en 1912. Mais il porta ses fruits: Peu avant l’entrée en vigueur de la LAMal en 1996, 97 pour cent de la population suisse étaient en effet assurés contre la maladie.

1996 – la voie était ouverte pour la nouvelle LAMal

La voie pour la nouvelle loi sur l'assurance-maladie était ouverte depuis le début des années 1990. Entre 1960 et 1990, les frais de santé se sont multipliés par huit tandis que les frais d’autres secteurs n’ont fait que doubler pendant la même période. Les caisses-maladie se sont vues contraintes de réduire leurs prestations. Les personnes malades payaient plus que les bien portants, les femmes plus que les hommes, les personnes âgées plus que les jeunes. Etant donné que les assurances pouvaient refuser des clients, les assuré-e-s âgé-e-s ou malades n’avaient aucune chance de pouvoir changer d’assurance. Les subventions d’Etat allaient à l’époque aux caisses-maladie sous forme de cotisations par tête et n’étaient pas, pas comme aujourd’hui, orientées en fonction des besoins. Ces sommes profitaient donc aux mieux lotis qui n’en auraient à vrai dire pas eu besoin. Toutes ces circonstances ont ouvert la voie à une nouvelle loi sur l’assurance-maladie destinée à renforcer la solidarité entre assurés, à garantir des soins médicaux de qualité et à réduire le coût des prestations.

Depuis 1996, les assurés peuvent moduler le montant de leurs primes en choisissant le niveau de leur franchise. Ils bénéficient tous des mêmes conditions et peuvent choisir librement leur assureur-maladie. La compensation des risques veille à une concurrence équitable au sein des nouvelles structures. Cela signifie que ce sont en principe les assurances qui ont une grande proportion d’assurés masculins et jeunes qui paient pour les assurances qui présentent une structure d’assurées féminines et âgées.

La responsabilité repose sur plusieurs têtes

La responsabilité de la LAMal est répartie entre l’assurance-maladie, le canton et la Confédération. Dans le domaine ambulatoire, les assurances-maladie prennent en charge 100% des frais, dans le domaine stationnaire, 45% au maximum. Les assureurs sont tenus de conclure des contrats tarifaires avec tous les fournisseurs de prestations ambulatoires admis ainsi qu’avec les hôpitaux qui bénéficient d’un mandat de prestations. Les recettes de primes doivent couvrir l’ensemble des coûts. Si les coûts de santé augmentent, les primes augmentent aussi.

Dans le système de santé suisse, les cantons sont compétents pour la sécurité des soins de santé. Ils sont également responsables de la planification hospitalière et cofinancent les hôpitaux. Les cantons sont également dans la plupart des cas propriétaires des hôpitaux publics.

La Confédération est quant à elle compétente entre autres choses pour la surveillance de l’assurance-maladie et approuve les primes des assurances-maladie. Le Conseil fédéral régit également l’admission des médecins.

Seulement deux réformes en 20 ans

Deux réformes seulement ont eu lieu depuis l’introduction de l’assurance-maladie il y a 20 ans: la réforme du financement hospitalier en 2012 et l’affinement de la compensation des risques au cours de la même année. Cet affinement s’est imposé, car «âgé» ne signifie pas plus «malade» que «jeune» n’est synonyme de «en bonne santé». Le nouveau financement hospitalier met davantage les cantons à contribution. Il est censé permettre une plus grande concurrence et une meilleure efficacité des hôpitaux. De nombreux modèles n’ont pas pu aboutir ces dernières années. L’échec du modèle de Managed Care a pu surprendre de prime abord. Si les modèles d’assurance alternatifs (MAA) ont dès le départ réuni les suffrages – 60% de l’ensemble des assurés se sont laissés convaincre –, les citoyens-nes ne souhaitent pas que la loi leur impose une restriction concernant le choix des fournisseurs de prestations. La majorité d’entre eux est prête à payer plus pour avoir le libre choix du médecin.

Les inefficacités grèvent le système

Les 20 ans d'existence de la LAMal sont-ils une raison suffisante pour les fêter? Pas seulement. Deux objectifs ont en effet été atteints: l’introduction réussie du système de solidarité ainsi qu’un accès aux soins de santé de qualité. La réduction des coûts n’a par contre pas été réalisée. Les dépenses annuelles de l'assurance de base sont passées de 13,4, au début, à 28 milliards de francs aujourd’hui, soit une augmentation moyenne de 3,8% par an. Il n’est pas facile de répondre à la question de savoir pourquoi notre système de santé coûte aussi cher. Si les progrès de la médecine, le bien-être, le vieillissement de la population et les inefficacités du système sont autant de facteurs qui contribuent à la hausse des coûts, une diminution de ces coûts est en même temps possible, par exemple en raison des opérations beaucoup plus rapides que par le passé grâce aux nouvelles technologies. Mais ce sont pour l’instant surtout les médecins qui en profitent. Grâce aux nouvelles technologies, ils gagnent en effet du temps mais pas moins d’argent qu’autrefois. Les incitations erronées finissent elles aussi par chiffrer: la radiologie en est un exemple. Une prestation qui coûte 150 francs est facturée 470 francs. Avec une telle marge bénéficiaire, il n'est guère étonnant que le nombre de radiologues ait doublé depuis 2003.

En ce qui concerne le bien-être, on observe dans plusieurs pays que la croissance économique va de pair avec une augmentation du coût de la santé. L’augmentation de l’espérance de vie fait elle aussi exploser les coûts, car le besoin de soins et les maladies chroniques augmentent. Et cela a un coût. Les scientifiques ne sont toutefois pas d’accord sur l’impact réel de ces facteurs sur les coûts. Si les inefficacités du système n’étaient pas aussi importantes, les facteurs mentionnés pèseraient moins lourd dans la balance. Ce qui manque par exemple, c’est une saine concurrence d’éviction. Beaucoup de problèmes sont en outre traités en stationnaire alors qu’il serait possible de le faire en ambulatoire. Les frais hospitaliers pourraient être dans ce cas nettement réduits. Le fédéralisme contribue lui aussi à l’inefficacité: 26 cantons – 26 systèmes de santé. On comprend aisément que chaque canton soit soucieux de garder également son autonomie en matière de santé. Mais maintenir ce système a également un prix. Pour terminer, il serait également possible d’économiser jusqu’à un demi-milliard de francs de médicaments. La rigidité du système de fixation des prix admet pour les génériques en Suisse des tarifs nettement supérieurs à la moyenne internationale. Mais aucune solution intéressante n’a encore été trouvée jusqu’à maintenant pour résoudre ces problèmes.

La LAMal – une réussite suisse?

Le livre «La LAMal – une réussite suisse?» met en lumière 20 ans d’assurance-maladie en Suisse. 20 experts dressent le bilan du système de santé suisse et le soumettent à un examen critique. Ce livre a été édité sous la direction de Thomas D. Szucs, Professeur et directeur de l’Institut de médecine pharmaceutique à l’Université de Bâle, Suisse, et président du conseil d’administration du groupe Helsana depuis 2010.

Publié chez Orell Füssli, ISBN 978-2-832-10778-2

0 Commentaires

Retour à l’article

0 Commentaires

Votre commentaire est enregistré et publié après contrôle. Nous vous remercions de votre patience.