Vue d’ensemble

Payer ou ne pas payer?

Le contrôle des factures fait partie de l’activité de base d’un assureur-maladie. La quantité de factures (16 millions par an uniquement pour Helsana) ajoutée à contrôler les critères EAE (efficacité, adéquation, économicité) des prestations nécessite un haut degré d’automatisation et d’optimisation des processus. Le contrôle des factures va du contrôle de la facture individuelle jusqu’à la procédure statistique et à la lutte contre la fraude. Grâce au progrès technique, on parvient aujourd’hui à procéder au contrôle des factures de manière toujours plus efficace et plus précise.

Grâce aux contrôle des factures, on économise en faveur des assurés 300 millions par an

Chez Helsana, deux tiers des factures arrivent par voie électronique – directement de l’hôpital ou du cabinet. Un tiersarrive sur papier, traverse un processus nettement plus long avant d’atterrir dans le système de décompte d’Helsana. Alors commence le processus de contrôle proprement dit. Le but estd’identifier sur la base du décompte d’un fournisseur de prestations des positions tarifaires ou prix mal facturés ou facturés de façon injustifiée. Dans le système, tous les tarifs utilisés par des hôpitaux et cabinets pour le décompte de prestations sont déposés. Dans toute la Suisse, il existe 100 tarifs différents comportant plus de 130’000 positions tarifaires en tout. Des règles automatisées contrôlent le justificatif numérique pour vérifier si la prestation facturée peut être prise en charge par l’assurance de base ou si la prestation est couverte le cas échéant par l’assurance complémentaire. En même temps on vérifie également si l’application de la position a été effectuée correctement. Dans un deuxième temps on vérifie si les positions facturées sont plausibles en soi et s’il en résulte un tableau de décompte cohérent. Dans ces deux phases de contrôle, si un justificatif numérique sort du cadre, il est examiné pour clarifier un cas de fraude potentiel. Grâce aux processus de traitement automatisés, on économise aujourd’hui en faveur des assurés 300 millions de francs par an.

Les patients en tant que partenaires vigilants

Au cours des dernières années, Helsana a investi des sommes importantes dans son infrastructure informatique, ce qui a permis d’améliorer nettement la base de données. Des processus de décompte efficaces et la saisie complète des données avec des outils d’évaluation astucieux sont devenus pour chaque assureur un facteur de concurrence stratégique. Aujourd’hui, il est possible d’établir des repères tarifaires fiables qui visualisent clairement les prestations excessives facturées et permettent de s’en protéger.

Le contrôle des factures devient toujours plus précis. Mais ce qui ne réussira jamais grâce à la technologie la plus récente, c’est de vérifier si la prestation facturée correspond bien à la prestation médicale effectivement fournie. Pour cela, il faut que le patient soit vigilant. Le patient seul sait quelle prestation a été effectivement fournie.

Mots-clés

Respiration

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