Oktober 2016

Betrugsfälle und wie wir sie aufdecken

Wo Geld im Spiel ist, gibt es Betrüger. Sie frisieren, manipulieren und erfinden Rechnungen, um die Versicherung zu prellen. Täglich fliegt bei Helsana ein Schwindel auf. Unsere beiden Betrugsexperten Sébastien Cosandier und Christophe Banderet erzählen, was sich diebische Köpfe alles einfallen lassen – und wie wir ihnen auf die Schliche kommen.

Sherlock Holmes

Ein paar Tausender mehr auf dem Konto – warum nicht? Das dachte sich wohl Herr Z.*, als er Helsana die Rechnung eines Spitals von Kamerun einreichte. Unser Mitarbeiter wird stutzig: Vier Wochen Spital bei Malaria? Das ist unüblich für einen jungen, gesunden Mann. Welche Behandlungen und Medikamente erhielt der Patient? Gab es Komplikationen? Ohne eine detaillierte Leistungsabrechnung finden wir keine Antworten darauf. Nachforschungen beim Spital zeigen: Der Kunde war nie dort. Und die Rechnung? Originalgetreu gefälscht.

«Nicht immer kommen wir einem Betrug so schnell auf die Schliche», sagt Sébastien Cosandier, der bei Helsana den Kundenservice International leitet. Achtzehn Spezialisten prüfen und verarbeiten hier täglich mehrere Hundert Rechnungen aus dem Ausland. Jeder Mitarbeitende ist mehrsprachig und international verwurzelt, weshalb ihnen die ausländischen Gesundheitssysteme vertraut sind. «Das erleichtert uns die Einschätzung von verdächtigen Fällen und die Kommunikation mit der ganzen Welt», sagt Cosandier.

Auf Spurensuche mit Röntgenstrahlen

Anders als bei den Schweizer Rechnungen, die bei Helsana ein System automatisch prüft, muss der Kundenservice International jeden Beleg manuell kontrollieren. Sind die Leistungen plausibel? Sind sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gemäss Krankenversicherungsgesetz? «Das können wir nur prüfen, wenn wir entsprechende Angaben auf der Rechnung haben», erklärt Cosandier. «Doch oft erhalten wir nur handschriftliche Quittungen.» Diese sind einfach manipulierbar: Der Versicherte ändert von Hand den Betrag ab, damit ihm eine höhere Summe ausbezahlt wird. So werden aus 20 Euro plötzlich 720 Euro. Doch solche Fälschungen haben laut Cosandier keine Chance: «Verdächtige Rechnungen legen wir in unseren Spezialscanner, eine Art Röntgengerät, das Änderungen sichtbar macht.» Beliebt ist auch der Übertreibungstrick: Aus einem Routinefall wird plötzlich eine komplexe Krankheit. So wie bei Frau B., die im heissen Ägypten ein Pouletsandwich ass und sich so eine Salmonellenvergiftung einholte. Sie schickte uns eine Rechnung für sechs Spitaltage, davon drei Tage auf der Intensivstation. Dazu kamen Kosten für umfangreiche Untersuchungen, von Computertomografie über EKG bis zu Ultraschall. Gesamtkosten: 5500 Franken. «Wir zweifeln nicht daran, dass die junge Frau im Spital war», räumt Cosandier ein, «aber die Rechnung hatte das Spital wohl auf ihren Wunsch zünftig ausgeschmückt.» Das Spital habe Helsana jegliche Auskunft verweigert. Ausserdem war es in einen zweiten dubiosen Fall verwickelt. «Das erhärtete unseren Verdacht auf Versicherungsbetrug», sagt Cosandier. Helsana vergütete deshalb nur jene Kosten, die medizinisch gerechtfertigt waren.

Arztbericht auf Bestellung

Gefälligkeitsrechnungen und gekaufte Arztberichte kommen leider immer wieder vor. Das war auch bei einer Klinik in Sri Lanka der Fall, die Herr A. wegen einer Hautinfektion aufsuchte. Deswegen zwei Wochen liegen? Angebracht wäre hier laut Cosandier eine ambulante Versorgung gewesen. «Die Informationen des Spitalpersonals und die Zahlungsbelege des Kunden waren widersprüchlich», erzählt er. Abklärungen vor Ort zeigten, dass die kleine Klinik kaum Kapazität für stationäre Patienten hat. Und warum wurde in der Schweiz keine Nachkontrolle gemacht? Gibt es Narben? Der Kunde schweigt. «Da niemand unsere Fragen beantworten wollte, mussten wir die Rechnung schliesslich ablehnen.»

Fiktive Leistungen auf der Rechnung kennt auch sein Kollege Christophe Banderet. Er führt bei Helsana die Betrugsbekämpfung im Inland: «Helsana bearbeitet im Jahr 14 Millionen Rechnungen, einen Grossteil davon automatisiert», verrät er. «Das macht es umso schwieriger, Missbräuche zu identifizieren.» Neue Betrugsmuster erkennen wir etwa mittels Datenanalyse und dank Vernetzung zu Branchenkollegen und Agenten. Banderet: «Jeder Fall ist Detektivarbeit: Informationen sammeln, interpretieren, kombinieren.»

Treuhänder der Versicherten

Helsana geht jedem Verdacht nach. Kürzlich bemängelten zwei Kundinnen ein Augenlaserzentrum. Es habe Leistungen verrechnet, die nicht erbracht wurden. Bei unserer Recherche tauchte noch mehr auf: Der Augenarzt ist 30 Prozent teurer als seine örtlichen Kollegen. «Wir verstehen uns als Treuhänder unserer Kunden», sagt Banderet. «Wer nicht korrekt abrechnet, bereichert sich zulasten der Prämienzahler.» Häufig trüge jedoch der Schein, und der Kunde könne die Angaben auf der Rechnung nicht interpretieren. Der Arzt zeigte sich trotz der Fakten nicht kooperativ und bezeichnete die betroffenen Kundinnen als dement. «Wir werden wohl gerichtlich gegen ihn vorgehen.»

Eine Strafanzeige ist jedoch nicht immer der beste Weg, um Betrug zu stoppen. Vor allem nicht bei kleineren Deliktsummen. Helsana sucht lieber das direkte Gespräch. «Der Weg über die Justiz dauert in der Regel länger. Bei uns stehen die Wiedergutmachung der geprellten Summe sowie die Verhaltensänderung der betroffenen Person im Vordergrund.»

Taggeldversicherung als Goldesel

Auf Abwege kommen zuweilen nicht nur Versicherte und Ärzte – auch Unternehmer missbrauchen manchmal die Versicherung als Geldmaschine. Wie die Firma, die uns ungewöhnlich viele Krankheitsfälle mit 100 Prozent Arbeitsunfähigkeit meldete. Es ging um mehrere Zehntausend Franken Taggeld. Bei der Prüfung eines ihrer Arbeitsunfähigkeitszeugnisse zeigte sich: Der Mitarbeitende ist nicht mehr angestellt. Sein Arbeitsvertrag dauerte nur drei Tage. Weiter fanden wir heraus, dass krankgeschriebene Mitarbeitende während ihrer Absenz im lokalen Fussballverein spielten – dessen Trainer gleichzeitig in der besagten Firma tätig ist. Suspekt: Er hat mehrere ehemalige Profispieler aus dem Ausland eingekauft. Woher nimmt ein kleiner Verein das Geld dafür? Liegt systematischer Betrug der Versicherung mit gefälschten Arztzeugnissen vor? «Noch ist es nur ein Verdacht», so Banderet. «Wir greifen erst ein, wenn wir klare Beweise haben.»

Betrugsmasche mit Tabletten

Geld lässt sich auch mit Medikamenten verdienen. Man kann sie zum Beispiel teuer weiterverkaufen. In dieser Absicht hat wohl der 38-jährige Versicherte gehandelt, als er süchtig machende Schlaf- und Beruhigungsmittel in der 30-fachen Menge der empfohlenen Dosis bezog. «So viele Schlafmittel überlebt kein Mensch», weiss Banderet. Die Rezepte stammen von zwei verschiedenen Ärzten, gekauft hatte der Kunde die Mittel an unterschiedlichen Orten. Er bezog auf diese Art Medikamente für über 40 000 Franken. Und: Er war mit diesem Muster nicht alleine. Banderet: «Dank einem Einzelfall entlarvten wir eine neue Betrugsmasche.»

Doch wie geht Helsana gegen solche Preller vor? Kündigung der Zusatzversicherung? Strafanzeige? «Wir suchen vor allem eine Lösung, die der Gemeinschaft etwas bringt», sagt Christophe Banderet. Zielführender als ein Verfahren sei hier etwa eine Medikamentenlimitierung. «Bei so einer Geschichte sollen alle Beteiligten dazulernen und sensibilisiert werden für ähnliche Fälle.» Diese Meinung teilt Sébastien Cosandier: «Unser Engagement zielt auf Prävention statt Repression. Das ist viel nachhaltiger.»

Text: Daniela Schori

*Sämtliche Fälle beruhen auf tatsächlichen Ereignissen, sind aber aus rechtlichen Gründen anonymisiert.