Zunehmende Regulierung – die grosse Herausforderung für Krankenversicherer

Guido Klaus, null

Im Jahr 2017 steigen die Krankenkassenprämien stärker als in den letzten Jahren. Neue Spielregeln in der Regulierung nehmen dabei eine wichtige Rolle ein.

Risikoausgleich

Versicherer mit eher gesünderen Versicherten leisten einen Beitrag in den Risikoausgleich. Jene mit eher kränkeren Versicherten erhalten entsprechende Ausgleichszahlungen.

Im Vorfeld der Abstimmung zur Einheitskassen-Initiative kam die Versicherungsbranche stark unter Druck. Der Ruf nach einer stärkeren Aufsicht und nach zusätzlichen Vorschriften, unter anderem im Bereich Werbung und Akquisition, mündete im neuen Aufsichtsgesetz. Im Fokus dieses Gesetzes, im Bereich der obligatorischen Grundversicherung, stehen der Schutz der Versicherten und die Stabilität des Systems. Die Aufsichtsbehörde muss insbesondere im Falle von Missbrauch oder drohender Insolvenz einschreiten können. Schliesslich gilt es, den obligatorischen Versicherungsschutz zu gewährleisten.

Aufsichtsgesetz wirkt sich kontraproduktiv aus

Die Absichten klingen positiv. Doch das neue Aufsichtsgesetz bringt nicht nur mehr Bürokratie und eine entsprechende Zunahme der Verwaltungskosten mit sich, sondern schränkt den Handlungsspielraum der Versicherer in der Prämiengestaltung stark ein. Die Versicherer werden verpflichtet, für jedes Versichertenkollektiv kostendeckende Prämien zu veranschlagen. Prämien, die vom Versicherer zu tief oder zu hoch angesetzt werden, genehmigt das Amt künftig nicht mehr. Das stellt insbesondere kleine Versicherer vor grosse Probleme: Bekanntlich gilt in der Versicherung das Prinzip «der grossen Zahl»: je grösser das Kollektiv, desto besser die Risikoverteilung und desto kleiner die Volatilität. Ein grosser Schadenfall kann von einem grossen Versichertenkollektiv besser aufgefangen werden. Volatilität ist Gift für eine zuverlässige und kontinuierliche Prämienentwicklung. Die zunehmende Aufsicht und Regulierung werden mittelfristig deshalb insbesondere für kleine Versicherer zum Problem.

Risikoausgleich für fairen Wettbewerb

Unser Versicherungsobligatorium funktioniert mit Aufnahmezwang und Kopfprämiensystem. Dies verlangt zwingend einen gut funktionierenden Risikoausgleich. Dieser muss die sogenannten schlechten Risiken ausgleichen können, die ein Versicherer nach heutigem System übernehmen muss und die er im freien Markt konsequenterweise ablehnen würde. Der Risikoausgleich stellt so einen fairen Wettbewerb unter den Krankenversicherern sicher, indem strukturell benachteiligte Krankenversicherer für die Übernahme schlechter Risiken entschädigt werden. Damit sollen annähernd gleich lange Spiesse geschaffen werden. Das Parlament hat den Risikoausgleich definitiv im Gesetz verankert. Der Bundesrat hat den Auftrag, diesen Risikoausgleich ständig weiterzuentwickeln und zu verfeinern.

Integrierte Versorgung fördern

Die Helsana begrüsst die weitere Verfeinerung des Risikoausgleichs. Ein gut funktionierender Risikoausgleich ist Voraussetzung für einen gut funktionierenden Wettbewerb unter den Krankenversicherern. Diese sollen ihre Aktivitäten darauf ausrichten, für ihre Versicherten qualitativ hochstehende Versorgungskonzepte und Dienstleistungen anzubieten, welche die Prävention und Gesundheitsförderung stärken und im Krankheitsfall optimale Behandlungsprozesse garantieren. Der Risikoausgleich darf aber nicht zu einem Kostenausgleich verkommen und muss innerhalb der Branche einfach umsetzbar sein. Abgebildet werden momentan unter anderem Alter und Geschlecht. Eine weitere Verfeinerung des Risikoausgleichs soll in erster Linie darauf zielen, diejenigen Risiken zu kompensieren, die ein Versicherer nicht durch eigene Steuerungsmassnahmen beeinflussen kann. Die Spielregeln dürfen nicht ständig geändert werden, denn die Versicherer brauchen Planungssicherheit. In diesem Sinne fordert Helsana die folgende Schärfung des Risikoausgleichs: Heute werden chronisch Kranke, die hohe Kosten im ambulanten Bereich generieren, nach wie vor ungenügend erfasst. Es fehlt weiterhin der nötige Anreiz zur nachhaltigen Förderung der integrierten Versorgung. In einem nächsten Schritt muss deshalb der heutige Risikoausgleich mit pharmazeutischen Kostengruppen aufgrund der verschriebenen Medikamente ergänzt werden. Danach ist zu prüfen, inwiefern für den stationären Bereich eine weitere Verfeinerung angestrebt werden kann.

Kostspielige Innovationen

Doch es sind bei Weitem nicht nur politische Faktoren verantwortlich für einen Prämienanstieg. Auch neue Entwicklungen und Innovationen im Gesundheitsmarkt haben ihren Preis. Dass sich die Medizin stetig weiterentwickelt, ist grundsätzlich gut so. Wir erfahren fast täglich von neuen Errungenschaften in der medizinischen Forschung, von neuen Verfahren in der Medizintechnik, von neuen Medikamenten und Entdeckungen. Mit der Entschlüsselung unserer DNA eröffnen sich zum Beispiel ganz neue Möglichkeiten. Krankheitsrisiken lassen sich so noch viel früher erkennen und entsprechende – auch medizinische Massnahmen – einleiten. Dank neuster Technologien erkennen Ärzte heute komplexe Krankheiten schnell und zuverlässig. Notwendige Eingriffe belasten den Körper immer weniger. Alle diese Innovationen bringen zum Teil erhebliche Verbesserungen in Heilung und Genesung oder besserer Lebensqualität bei chronischen Krankheiten. Wir werden immer älter und profitieren bis ins hohe Alter von guter Gesundheit oder aber von einer medizinisch notwendigen Versorgung, die vor Jahrzehnten noch undenkbar gewesen wäre.

Stetig mehr Geld für den Gesundheitssektor

Die Schweiz hat inzwischen weltweit die höchste Lebenserwartung erreicht. Gleichzeitig stellen wir fest, dass sich altersbedingte Krankheiten wie Demenz oder Krebs weiter ausbreiten. Dass in unserem Land die Krebssterblichkeit gleichzeitig gesenkt werden konnte, zeugt von einem gut funktionierenden Gesundheitssystem. Dass dieser Fortschritt nicht gratis zu haben ist, leuchtet ein. Die Kosten für die Behandlung von Krankheiten steigen an – die Zuwachsraten liegen im langjährigen Schnitt deutlich über der allgemeinen Teuerung. Wir geben also tendenziell immer mehr aus für den Gesundheitssektor. Dass Prämien in der Folge immer mehr steigen, liegt auf der Hand.

So funktioniert der Risikoausgleich

Der Risikoausgleich gleicht systematische Risikounterschiede zwischen verschiedenen Versichertenkollektiven aus. Er ist prospektiv ausgestaltet, das heisst, es handelt sich dabei nicht um einen Kostenausgleich.

Beispiel:

Ein Versicherer, der im Vergleich zum Branchendurchschnitt viele «Gesunde» versichert hat, bezahlt für diese «Gesunden» pro Kopf einen Ausgleichsbetrag in den Risikoausgleich. Versicherer, die entsprechend mehr «Kranke» im Bestand haben, erhalten für die im Risikoausgleich geschätzten Mehrkosten einen Ausgleichsbetrag. Dieser bemisst sich an den Durchschnittskosten der entsprechenden Risikogruppe im Vorjahr.

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