20 Jahre Krankenversicherungsgesetz Schweiz – ein Jubiläum zum Feiern?

Daliah Kremer/Alice Fiorentzis, null

Stark ansteigende Kosten, unfaire Subventionierungen, gekürzte Leistungen. Diese Faktoren machten 1996 ein neues Krankenversicherungsgesetz (KVG) notwendig. Ein Gesetz, das bis heute die Gemüter der Schweizer Bevölkerung erhitzt. Was sind die positiven Seiten des KVG? Welche Themen sind nach wie vor ungelöst? Eine Zwischenbilanz zum 20-Jahre-Jubiläum.

KVG

Die OKP wird zu rund 60 Prozent über Prämieneinnahmen finanziert. Die restlichen rund 40 Prozent werden aus Kantons- und Bundessteuern bestritten. Ambulante Kosten werden ausschliesslich über Prämiengelder finanziert. Zwischen Bund und Kantonen übernehmen die Kantone die Hauptlast, denn sie finanzieren mindestens 55 Prozent der stationären Kosten. Der Bund übernimmt hingegen einen Grossteil der Prämienverbilligungen. Insgesamt gingen im Jahr 2014 22 Milliarden Franken zulasten der Prämienzahler und 16 Milliarden Franken zulasten der Steuerzahler.

Kaum ein Thema macht mehr Schlagzeilen: Ganze 23 000 Mal berichteten 200 verschiedene Medien im 2015 über das Gesundheitswesen. Auch an der Urne stehen Anliegen rund um die Gesundheit regelmässig auf dem Programm. 13 Initiativen sind seit Einführung des KVG zur Abstimmung gekommen. Dies entspricht 20 Prozent aller Initiativ-Abstimmungen. Weder Steuern, Einwanderungspolitik, AHV noch Energiethemen erhitzen die Gemüter der Schweizerinnen und Schweizer stärker.

Erstaunlich ist dieses grosse Interesse nicht, denn das Gesundheitswesen geht uns alle an. Der Kontakt zu Ärzten, Apotheken, Spitälern und Krankenversicherungen begleitet uns ein Leben lang und konfrontiert uns mit vielen Fragen. Ist das günstigere Generikum wirklich genauso gut wie das teurere Originalpräparat? Ist das MRI nötig oder brauche ich doch nur eine Schmerzsalbe? Will ich lieber eine tiefere Krankenversicherungsprämie oder die freie Arztwahl?

Solidarität hat Tradition

Auch die Frage nach dem Solidaritätsprinzip beschäftigt immer wieder: Weshalb zahlen Personen, die auf ihre Gesundheit achten und dadurch weniger Arztkosten verursachen, gleich viel wie diejenigen, die offensichtlich ihrer Gesundheit schaden? Wenn es auch erst mit dem KVG richtig institutionalisiert wurde, so hat das Solidaritätsprinzip eine lange Tradition in der Schweiz. Dazu muss man bis zur industriellen Revolution Ende des 19. Jahrhunderts zurückblenden, welche die schweizerische Gesellschaft massiv veränderte. Immer mehr Menschen waren in Fabriken beschäftigt. Arbeiterinnen und Arbeiter waren zunehmend dem Risiko von Krankheit, Unfall und Invalidität ausgesetzt. Private und betriebliche Hilfskassen bezahlten den Erkrankten Erwerbsausfall und Behandlungskosten, wenn auch nur in bescheidenem Umfang. Sie finanzierten sich aus freiwilligen Beiträgen der Arbeitnehmerschaft. Damit wurde das Solidaritätsprinzip zwischen Gesunden und Kranken etabliert.

Einen Meilenstein in Sachen Solidarität verantwortete der damalige Zürcher Regierungsrat – ab 1902 Bundesrat – Ludwig Forrer. Die nach ihm benannte «Lex Forrer» sah vor, eine öffentliche und private Krankenversicherung nach deutschem Vorbild zu schaffen. Bestandteil war ein Versicherungsobligatorium für einzelne Berufsgruppen, in erster Linie für die Arbeitnehmerschaft der Industrie. Vorerst scheiterte die Vorlage und kam erst 1912 zustande. Doch sie zeigte Wirkung: Kurz vor Inkrafttreten des KVG 1996 waren bereits 97 Prozent der Schweizer Bevölkerung krankenversichert.

1996 – Weg frei für neues KVG

Die Weichen für das neue Krankenversicherungsgesetz stellten sich Anfang der 1990er-Jahre. Zwischen 1960 und 1990 stiegen die Gesundheitskosten um das Achtfache, während sich andere Kosten in derselben Zeitspanne nur verdoppelten. Krankenkassen sahen sich gezwungen, Leistungen zu kürzen. Kranke zahlten mehr als Gesunde, Frauen mehr als Männer, Alte mehr als Junge. Da Versicherungen Kunden ablehnen konnten, hatten ältere oder kranke Versicherte keine Chance, die Versicherung zu wechseln. Die staatlichen Subventionen flossen damals in Form von Pro-Kopf-Beiträgen an die Krankenkassen und nicht wie heute bedarfsorientiert. Die Gelder kamen so auch Bessergestellten zugute, die sie eigentlich nicht nötig gehabt hätten. All diese Umstände machten den Weg frei für ein neues Krankenversicherungsgesetz. Dieses sollte die Solidarität unter den Versicherten stärken, eine hochwertige medizinische Versorgung gewährleisten und die Leistungskosten dämpfen.

Seit 1996 kann der Versicherte die Höhe seiner Prämie mitbestimmen, indem er seine Franchise wählt. Alle haben die gleichen Bedingungen und können ihre Krankenversicherung frei wählen. Für einen fairen Wettbewerb innerhalb der neuen Strukturen sorgt der Risikoausgleich. Das heisst, grundsätzlich bezahlen Versicherungen mit hohem Anteil an jungen und männlichen Versicherten für Versicherungen mit vielen älteren und weiblichen Versicherten.

Verantwortung ruht auf mehreren Schultern

Die Verantwortung im KVG ist auf die Krankenversicherung, den Kanton sowie den Bund aufgeteilt. Die Krankenversicherungen übernehmen im ambulanten Bereich 100 Prozent, im stationären Bereich maximal 45 Prozent der Kosten. Die Versicherer sind verpflichtet, mit allen zugelassenen ambulanten Leistungserbringern sowie mit Spitälern mit Leistungsauftrag Tarifverträge abzuschliessen. Die Prämieneinnahmen müssen die gesamten Kosten decken. Steigen die Gesundheitskosten, steigen auch die Prämien.

Die Kantone sind im Schweizer Gesundheitswesen für die Versorgungssicherheit zuständig. Zudem sind sie für die Spitalplanung verantwortlich und finanzieren die Spitäler mit. Die Kantone sind in den meisten Fällen auch Eigentümer der öffentlichen Spitäler.

Der Bund wiederum ist unter anderem für die Aufsicht über die Krankenversicherung zuständig und genehmigt die Prämien der Krankenversicherungen. Der Bundesrat regelt zudem die Zulassung von Ärzten und Ärztinnen.

Nur zwei Reformen in 20 Jahren

In den 20 Jahren seit Einführung des KVG sind nur gerade zwei Reformen zustande gekommen: die Reform der Spitalfinanzierung im Jahr 2012 sowie die Verfeinerung des Risikoausgleichs im selben Jahr. Diese Verfeinerung drängte sich auf, da «alt» genauso wenig einfach «krank» bedeutet, wie «jung» nicht einfach «gesund» ist. Die neue Spitalfinanzierung wiederum zieht die Kantone stärker in die finanzielle Pflicht. Sie soll mehr Wettbewerb und mehr Effizienz unter den Spitälern bringen.

Viele Vorlagen sind in den vergangenen Jahren gescheitert. Dass die Managed-Care-Vorlage scheiterte, überraschte zunächst. Während die alternativen Versicherungsmodelle (AVM) von Anfang an Anklang fanden – davon liessen sich bisher 60 Prozent aller Versicherten überzeugen –, wollen sich die Bürgerinnen und Bürger bei der Wahl der Leistungserbringer nicht per Gesetz einschränken lassen. Für die freie Arztwahl ist eine Mehrheit bereit, mehr zu bezahlen.

Ineffizienzen belasten das System

Ist das KVG-Jubiläum nun ein Grund zum Feiern? Nicht nur. Zwei Ziele wurden erreicht: Die erfolgreiche Einführung des Solidaritätssystems sowie eine qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung. Gescheitert ist hingegen die Kostendämpfung. Die jährlichen Ausgaben sind in der Grundversicherung von anfänglich 13,4 auf 28 Milliarden Franken gestiegen, beziehungsweise 3,8 Prozent im Schnitt pro Jahr. Die Frage, weshalb unser Gesundheitssystem so viel kostet, ist nicht einfach zu beantworten. Der medizinische Fortschritt, der Wohlstand, die Alterung der Gesellschaft, die Ineffizienzen des Systems, sie alle treiben die Kosten in die Höhe – können sie allerdings gleichzeitig auch mindern: schnellere Operationen aufgrund neuer Technologien zum Beispiel. Doch momentan profitiert vor allem der Arzt. Er spart dank neuer Technologien Zeit, erhält aber gleich viel Geld wie vorher. Ins Geld gehen auch Fehlanreize: Ein Beispiel dafür ist die Radiologie. Eine Dienstleistung, die 150 Franken kostet, wird mit 470 Franken verrechnet. Dass sich die Anzahl an Radiologen seit 2003 verdoppelt hat, ist bei dieser Gewinnmarge nicht erstaunlich.

Was den Wohlstand betrifft, so lässt sich in verschiedenen Ländern beobachten, dass wirtschaftliches Wachstum mit steigenden Gesundheitskosten einhergeht. Auch das immer höhere Alter treibt die Kosten in die Höhe: Der Pflegebedarf oder chronische Krankheiten nehmen zu. Und dies kostet. Allerdings ist sich die Wissenschaft nicht einig, wie stark diese Faktoren die Kosten jeweils real beeinflussen. Doch wären die Ineffizienzen im System nicht so gravierend, würden auch die erstgenannten Faktoren schwächer ins Gewicht fallen. So fehlt etwa ein gesunder Verdrängungswettbewerb im Spitalwesen. Zudem wird vieles stationär behandelt, was ambulant möglich wäre. Hier liessen sich die Spitalkosten deutlich senken. Ebenfalls trägt der Föderalismus zur Ineffizienz bei: 26 Kantone – 26 Gesundheitssysteme. Dass jeder Kanton darauf bedacht ist, seine Autonomie auch in Bezug auf das Gesundheitswesen zu behalten, ist nachvollziehbar. Dieses System aufrechtzuerhalten, hat aber auch seinen Preis. Schliesslich liesse sich auch bei Medikamenten bis zu einer halben Milliarde Franken sparen. Eine starre Preisregelung lässt es zu, dass die Preise für Generika hierzulande weit über dem internationalen Durchschnitt liegen. Sinnvolle Lösungen liegen für diese Problemfelder aber nach wie vor nicht auf dem Tisch.

Das KVG – eine Schweizer Erfolgsstory?

Das Buch «Das KVG – eine Schweizer Erfolgsstory?» beleuchtet 20 Jahre Krankenversicherungsgesetz in der Schweiz. 20 Experten ziehen Bilanz und unterziehen es einer kritischen Würdigung. Herausgeber des Buches ist Thomas D. Szucs. Er ist Professor und Direktor des Instituts für Pharmazeutische Medizin an der Universität Basel, Schweiz, und seit 2010 Verwaltungsratspräsident der Helsana-Gruppe.

Erschienen im Orell Füssli Verlag, ISBN 978-3-280-05620-2

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