Übersicht

Bezahlen oder nicht bezahlen?

Die Rechnungskontrolle gehört zum Kerngeschäft eines Krankenversicherers. Die Masse an Rechnungen – es sind 16 Millionen pro Jahr allein bei Helsana – in Kombination mit der Prüfung der Leistungen bezüglich ihrer Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, erfordern eine hohe Automatisierung und viel Expertise. Die Rechnungsprüfung reicht von der Einzelrechnungsprüfung bis hin zu statistischen Verfahren und Betrugsbekämpfung. Dank dem technischen Fortschritt gelingt es heute, die Rechnungskontrolle immer effizienter und auch genauer vorzunehmen.

Dank automatisierter Rechnungskontrolle werden zu Gunsten des Kunden jährlich 300 Millionen gespart

Bei Helsana treffen zwei Drittel der Rechnungen elektronisch ein – direkt vom Spital oder der Praxis. Das restliche Drittel geht in Papierform ein, durchläuft einen deutlich längeren Prozess, bis er im Abrechnungssystem von Helsana landet. Dann beginnt der eigentliche Prüfungsprozess. Das Ziel: Aufgrund der Abrechnung eines Leistungserbringers falsch oder ungerechtfertigt in Rechnung gestellte Tarifpositionen oder Preise erkennen. Im System sind sämtliche Tarife, die von Spitälern und Praxen zur Abrechnung von Leistungen verwendet werden, hinterlegt. Schweizweit existieren 100 verschiedene Tarife mit insgesamt mehr als 130‘000 Tarifpositionen. Automatisierte Regeln prüfen den digitalen Beleg darauf, ob die verrechnete Leistung durch die Grundversicherung übernommen werden darf oder die Leistung gegebenenfalls durch die Zusatzversicherung gedeckt ist. Zugleich wird geprüft, ob die Positionsanwendung korrekt vorgenommen wurde. In einem zweiten Schritt wird geprüft, ob die verrechneten Positionen in sich plausibel sind und ein konsistentes Abrechnungsbild ergeben. Fällt in diesen zwei Prüfphasen ein digitaler Beleg aus dem Rahmen, wird er zur Klärung eines möglichen Betrugsfalls untersucht. Dank der automatisierten Rechnungskontrolle werden zu Gunsten der Versicherten heute jährlich 300 Millionen Franken eingespart.

Patienten als wachsame Partner

Helsana hat in den vergangenen Jahren substanzielle Mittel in die IT-Infrastruktur investiert. Damit verbesserte sich die Datengrundlage deutlich. Effiziente Abrechnungsprozesse und vollständige Datenerfassung mit ausgeklügelten Auswertungs-Tools sind für den einzelnen Versicherer zum strategischen Wettbewerbsfaktor geworden. Heute sind zuverlässige Tarif-Benchmarks möglich, welche zu viel verrechnete Leistungen übersichtlich visualisieren und erlauben, dagegen vorzugehen.

Die Rechnungskontrolle wird immer präziser. Doch was dank modernster Technik nie gelingen wird, ist, zu prüfen, ob die verrechnete Leistung der tatsächlich erbrachten medizinischen Leistung entspricht. Dafür braucht es den wachsamen Patienten. Nur der Patient weiss, welche Leistung effektiv erbracht wurde.

Stichworte

Optimal versichert

9 Artikel