Giugno 2016

«Permettere a un bebè di vivere grazie a un intervento al cuore è un’esperienza meravigliosa.»

Thierry Carrel è uno dei più rinomati cardiochirurghi della Svizzera. Nell’intervista concessa a «senso», il direttore della clinica universitaria dell’Inselspital di Berna racconta perché la cardiochirurgia lo affascini, perché soprattutto i pazienti più anziani beneficino delle tecnologie più moderne e perché proprio le cliniche svizzere svolgano un ruolo chiave nella ricerca cardiovascolare.

Carrel
Thierry Carrel è professore e direttore di Chirurgia cardiovascolare dell’Inselspital di Berna e co-primario di Cardiochirurgia alla clinica Hirslanden di Aarau.

Signor Carrel, che importanza riveste per lei il cuore?

Il cuore è un organo estremamente affascinante. La nostra vita dipende dai suoi 350 grammi. Tuttavia, in sala operatoria il cuore è un organo come gli altri, in cui si può riparare o ricostruire molto. In tali casi, non c’è tempo da perdere. Durante l’intervento non vi è spazio per le emozioni o i pensieri filosofici.

E al di fuori della sala operatoria?

Il cuore è un simbolo affascinante, che ha attraversato intere generazioni e civilizzazioni. È interessante constatare, ad esempio, che l’essere umano sembra percepire l’azione del suo cuore in modo più consapevole di quello dei suoi polmoni, malgrado respiri continuamente e possa anche sentire bene il suo respiro. Ma l’essere umano ha un legame particolare con il suo cuore, e ciò anche per motivi di carattere religioso. A rischio di deludere chi crede che l’anima risieda nel cuore, tengo a precisare che non ho mai incontrato una sola anima nei numerosi interventi cardiochirurgici che ho eseguito. Ma si dice anche che l’anima è invisibile.

Cosa c’è di speciale nell’operare al cuore?

Arrestare, vuotare e aprire il cuore fanno parte del mio lavoro quotidiano. Anche se per me è diventata una sorta di routine, devo dare sempre prova di tanta minuziosità. Nel cuore possiamo sostituire o ricostruire le valvole consumate. Nella maggior parte dei casi, una volta operato, il paziente si sente meglio già dopo poco tempo e la sua speranza di vita è aumentata notevolmente. Ciò non accade in tutti i rami della chirurgia. Permettere a un bebè di vivere grazie a un intervento al cuore affinché possa vivere sano forse per 80 anni è per tutte le persone coinvolte un’esperienza meravigliosa.

È questo uno dei motivi per cui è diventato cardiochirurgo?

Il fatto che abbia scelto questa specializzazione invece della chirurgia generale o l’ortopedia è stato un po’ casuale. Già ai tempi degli studi universitari ero rimasto affascinato dalla chirurgia. Trovo che sia una perfetta interazione tra destrezza manuale, riflessioni intellettuali e impiego di tecnologie di prim’ordine. Devo essere ben preparato prima di un intervento, cioè devo sviluppare in anticipo delle soluzioni, prevedere strategie alternative in caso di complicazioni. Il progresso tecnologico è enorme, ma ci pone allo stesso tempo di fronte a grandi sfide.

Quali?

Proprio nella chirurgia, la tecnologia ha permesso di compiere notevoli progressi. Ma i progressi sono così rapidi che diventa sempre più difficile farsi un’idea complessiva per valutare i progressi utilizzabili e quelli da cui è meglio prendere le distanze.

Può citare un esempio?

Un buon esempio è la chirurgia al laser a metà degli anni 1990. L’industria e le cliniche che utilizzano il laser hanno svolto un’attività di marketing molto intensa. Quelle che non offrivano la chirurgia al laser venivano accusate, invece, di essere antiquate. Ma dopo qualche anno il laser scomparve senza dare nell’occhio perché nessuno era in grado di dimostrare l’utilità di questa tecnologia.

Come si può evitare di cascare nella trappola di queste innovazioni inutili?

Occorre studiare a fondo la letteratura scientifica e incoraggiare la discussione all’interno del team. All’Inselspital, si dà moltissima importanza a tali questioni ed è proprio questo uno dei nostri punti forti. Partecipiamo a congressi, scambiamo informazioni ed esperienze, anche se ciò non costituisce una garanzia di essere sempre nel giusto. Solo anni dopo è possibile constatare se è stato saggio seguire un’innovazione o meno.

È una questione anche di costi, giusto?

I costi rappresentano oggi un argomento importante. Il medico deve essere veramente convinto che ciò che viene offerto ha un effetto positivo, che si sia tenuto conto dell’efficienza dei costi e che il paziente possa trarre benefici a lungo termine dall’impiego di questa tecnologia. Oggi è più facile documentare questi parametri rispetto a 25 anni fa. Tali questioni sono importanti anche perché abbiamo sempre più a che fare con pazienti più fragili, ossia con gente anziana. Occorre preparare e riflettere meglio sulle procedure costose.

Ciò significa che l’età media dei pazienti cardiopatici è più alta rispetto al passato?

Negli ultimi 25 anni è aumentata di circa il 10-15 percento. In passato, un paziente di 65 anni era considerato anziano. Oggi, un paziente anziano ha 80 anni.

Le malattie cardiovascolari si manifestano, in generale, più tardi di quanto avveniva in passato?

Il numero di pazienti di età compresa tra i 40 e i 60 anni non è diminuito sebbene oggi si sappia molto di più sulla prevenzione e sulle cure dopo il primo evento, cioè un infarto, l’impianto di uno stent o un intervento di bypass. Ma oggi, dopo la prima operazione, i nostri pazienti vivono in media più a lungo, dato che i medicamenti o gli interventi di cateterismo permettono di posticipare l’operazione al cuore. Inoltre, vivendo oggi più a lungo che in passato, anche i pazienti cardiopatici diventano sempre più anziani.

Vale anche per le donne?

I fattori di rischio valgono per entrambi i sessi. Anche le terapie offerte sono le stesse. In menopausa, le donne corrono un rischio maggiore a causa dell’instabilità degli ormoni femminili. I vasi coronari delle donne sono inoltre più piccoli di quelli degli uomini e possono quindi ostruirsi più facilmente. Nella fascia tra i 40 e i 60 anni sono più gli uomini a esserne colpiti, mentre tra i 60 e gli 80 anni tale differenza si appiana.

Lei afferma che nonostante la prevenzione il numero di pazienti cardiopatici non è sceso. Si potrebbe dunque far a meno della prevenzione?

La prevenzione non è che una tessera del puzzle. Occorre iniziare già a 20-30 anni, e non a 60, a fare un’attività fisica sufficiente, a mangiare sano, a evitare la nicotina e, il più possibile, a non essere in sovrappeso.

L’aumento dell’età media dei pazienti vi obbliga ad adottare altri metodi chirurgici?

Certamente. Più è anziano il paziente e meno invasivo deve essere l’intervento. Adottiamo importanti strategie, tra cui quella di effettuare incisioni più piccole, di ricorrere a una macchina cuore-polmone miniaturizzata o prediligendo procedure operatorie rapide o il cateterismo. Si tratta di strategie importanti. Alquanto paradossale è invece la situazione concernente gli interventi alle valvole cardiache: in tal caso sono proprio i pazienti più anziani che hanno la speranza di vita più corta a beneficiare delle procedure più costose, le quali prevedono la sostituzione delle valvole attraverso un catetere. In realtà, le tecniche più costose dovrebbero essere adottate, invece, nei bambini e nei giovani.

Perché è così?

Nei pazienti più giovani gli interventi alle valvole sono relativamente rari. Ecco perché risulta meno interessante investire nella ricerca e nello sviluppo di prodotti innovativi. Questa è una delle tristi realtà del libero mercato, in cui s’investe poco per un piccolo gruppo di pazienti e tanto per i pazienti più anziani, dato che il mercato è immenso e l’offerta è altrettanto ampia.

Le tecniche del futuro permetteranno di abbassare questi costi?

Sì, sono convinto che si metteranno a punto tante tecniche nuove, che oggi non riusciamo neanche a immaginare. I biologi, gli ingegneri e gli informatici lavorano assiduamente nel campo della sanità, anche perché è un settore lucrativo. Si sta già esaminando, ad esempio, la possibilità di coltivare organi o parti di organi. Un altro grande campo di ricerca è quello incentrato sull’interpretazione del patrimonio genetico. Questo cela un grande potenziale, ad esempio, per la medicina personalizzata. Ma occorre tener conto anche dei pericoli.

A quali allude?

Per ottenere e analizzare importanti informazioni sul patrimonio genetico è necessario raccogliere tanti dati e chi dispone di tanti dati deve provvedere anche a tutelarli. Una migliore conoscenza del patrimonio genetico permetterebbe di creare una medicina ad hoc per molte malattie, tra cui, ad esempio, i tumori e l’ipertensione. Anche la prevenzione potrebbe trarne benefici.

Tali progressi potrebbero aprire nuovi orizzonti.

Esattamente. Provi a immaginare se si potessero curare malattie che sono state o saranno causate da un’anomalia genetica prima che sopraggiungano danni. È affascinante. Anche i problemi cardiovascolari sono spesso ereditari. Sarebbe un modo completamente nuovo di approcciarsi alla medicina. Anche dal punto di vista della ricerca, tutto ciò sarebbe estremamente interessante.

A tal proposito, che ruolo svolge la Svizzera nella ricerca cardiovascolare?

Se si prende l’esempio del volume di pubblicazioni significative redatte dalle cinque università e scuole politecniche della Svizzera, il nostro contributo, calcolato in funzione del numero di abitanti, è superiore alla media. Di gran lunga superiore agli Stati Uniti, ad esempio. Godiamo di un’ottima posizione sul fronte delle innovazioni e dei brevetti, in particolar modo nella ricerca farmaceutica. La forte interconnessione tra i diversi campi crea le premesse ideali per una ricerca efficace e per innovazioni riconosciute a livello mondiale.

A quali innovazioni si riferisce?

Ad esempio, all’invenzione del catetere a palloncino nel 1977 per opera di Andreas Grüntzig a Zurigo. O al primo trapianto di cuore effettuato da Åke Senning nel 1969 all’Ospedale universitario di Zurigo. O, ancora, alla scoperta della ciclosporina, utilizzata per bloccare il rigetto nei trapianti, negli anni ’70 presso Sandoz per opera di Jean-François Borel e il suo team. Molti medici rinomati trovano in Svizzera l’ambiente ideale per esercitare la propria professione e proseguire le proprie ricerche, dato che la medicina ha raggiunto qui un livello molto alto. Ma occorre anche considerare il rovescio della medaglia: vedendo i rapidi progressi nella medicina, alcuni tendono a sottovalutare le malattie e si dicono: «Perché fare tanta fatica per la mia salute se tanto esistono soluzioni così efficaci?»

Che cosa intende esattamente?

Oggi, molti credono che le malattie cardiovascolari siano sempre curabili. Questo è in gran parte vero: oggigiorno, un infarto può essere curato bene e gli interventi consentono ai pazienti di cominciare una nuova fase della loro vita, generalmente senza dolori. Tuttavia, un intervento al cuore riuscito è solo l’inizio. Un fattore altrettanto importante è infatti il dopo.

Si riferisce alle cure post-operatorie?

Sì, un trattamento è utile a condizione che i suoi effetti siano positivi. Dato però che i trattamenti sono diventati oggi così comuni e facili, alcuni pazienti pensano che avere un po’ di calcare nei vasi sia come avere un po’ di tartaro sui denti. Se necessario, si sottopongono a un nuovo intervento. Niente di più semplice. Ma la responsabilità individuale è un importante elemento delle cure post-operatorie. Ed è per questo che ogni paziente deve darsi da fare: chi, ad esempio, smette subito di fumare si ritroverà in men che non si dica nella stessa fascia di rischio di un non fumatore.

Quale ruolo svolgono fattori quali il carico di lavoro e lo stress?

Buona domanda, dato che non è facile misurare questi fattori e dire cosa inneschino. Quel che è certo è che i fattori dello stress incidono sulla nostra salute, ma è altrettanto vero che abbiamo bisogno di stress positivo per essere efficienti e forse anche felici.

Lei stesso è una persona che ha molti impegni. Come gestisce lei lo stress?

Sì, lavoro molto. Ma decido io il limite da non oltrepassare. È importante. Sono io a decidere quante conferenze tenere o a quanti progetti partecipare. Da queste attività attingo energie positive. In cambio, mi concedo qualche piccola vacanza.

Cosa fa lei per la prevenzione? Pratica sport?

Per tanto tempo non ho fatto sport, sacrificando quasi tutto per il lavoro. Ma mi sono accorto che non potevo andare avanti così. In fin dei conti, ne vale anche della mia credibilità. Non posso predicare ai miei pazienti l’importanza di adottare sane abitudini senza metterle io stesso in pratica. Grazie a un’alimentazione sana e allo sport ho perso 25 chilogrammi e mi sottopongo periodicamente a un check-up completo. Voglio essere un esempio per quanto concerne la prevenzione, non solo per i pazienti, ma anche per il mio team.

Quale importanza rivestono la collaborazione all’interno del team e lo scambio di idee e opinioni con i colleghi?

Un’importanza fondamentale. In fin dei conti, la clinica non vive solo del mio lavoro. Sono anche molto fiero delle giovani leve. Grazie a questi giovani medici, il nostro spirito di squadra e le nostre esperienze possono essere trasmessi ad altri. Negli ultimi 15 anni abbiamo formato a Berna la maggior parte dei cardiochirurghi: alcuni colleghi hanno accettato posti da primario in uno o nell’altro ospedale universitario – ad esempio a Basilea e a Ginevra –, altri lavorano nella clinica Hirslanden. Ai congressi approfitto per scambiare idee e opinioni con i miei pari e discuto di particolari tecniche chirurgiche insieme ai colleghi di altri Paesi.

Le succede di indirizzare i suoi pazienti a dei colleghi per un secondo consulto?

Raramente, ma un’altra opinione può rivelarsi utile. Il problema è che il paziente che consulta diversi medici con opinioni diverse perde fiducia. Ed è per questo che mi prendo tempo per parlare con i miei pazienti dei dubbi e delle paure.

Quale ruolo svolge la psiche nel trattamento di problemi cardiovascolari?

Non è raro che i pazienti cardiopatici presentino anche disturbi non fisiologici. La cardio-psicologia praticata nella nostra struttura è pertanto un importante elemento del trattamento. I pazienti in attesa di un cuore da un potenziale donatore possono attraversare momenti difficili sul piano psicologico, perché vivono in una grande incertezza. Si chiedono se riusciranno a sopravvivere fino all’intervento, se si troverà mai per loro un cuore compatibile. E, dopo il trapianto, si chiedono a chi mai sia potuto appartenere il loro «nuovo» cuore. In questi casi, c’è bisogno di un sostegno psicologico. Oppure anche quando una persona è sopravvissuta a un arresto cardiaco e si risveglia nel letto d’ospedale con un taglio sul petto senza sapere come ci sia arrivato. Sono situazioni psicologicamente molto stressanti. Ed è per questo che il nostro lavoro va ben oltre l’intervento.

Intervista: Daliah Kremer