Settembre 2014

Truffe in agguato

Ogni anno gli assicuratori malattia in Svizzera rimborsano prestazioni per oltre 30 miliardi di franchi. Laddove vi sono in gioco tanti soldi sono in agguato i truffatori. Una storia di espedienti e di come Helsana li smaschera.

Non tutti rendono la vita così facile agli specialisti addetti alla lotta contro gli abusi assicurativi come lo svizzero che ha fatto rinnovare il bagno del suo appartamento di vacanza in Portogallo e ha poi inviato la fattura a Helsana.* «O è successo per sbaglio oppure ha pensato che non avremmo capito la fattura portoghese», dice Susanne Henseler, responsabile Centro di competenza Estero presso Helsana. 18 dei suoi 52 collaboratori sono specializzati in abusi assicurativi ed esaminano nel dettaglio le fatture provenienti dall’estero. Il team copre dodici lingue e dispone di conoscenze specifi che dei vari paesi. Soltanto così è possibile intervenire in caso di sospetto.

Se una cliente si è fatta togliere una ciste dal seno in Brasile, vale la pena controllare il caso più da vicino, racconta Henseler. Naturalmente è possibile che l’intervento fosse necessario dal profi lo medico. «Nel caso di fatture provenienti da un paese in cui le operazioni estetiche sono all’ordine del giorno dobbiamo però essere prudenti.» A volte capita infatti che la paziente e il medico nascondano un ingrandimento del seno dietro a un’emergenza affinché l’assicurazione malattia assuma i costi. E infatti, dopo svariate telefonate con la cliente e il medico in Brasile, l’inganno è venuto a galla.

In coma su Facebook

Molto più spesso capita che i clienti modifichino le fatture mediche scritte a mano. L’anno scorso diverse centinaia di documenti falsificati sono stati controllati. Per un controllo di routine, ad esempio, un medico generico marocchino ha fatturato a un turista 46 dirham, che ha pagato subito in contanti. Di ritorno in Svizzera il cliente ha aggiunto all’im­porto un uno davanti e tre zeri dietro. Anziché circa cinque franchi sviz­zeri, Helsana avrebbe dovuto rimborsare improvvisamente 15 800 fran­chi per una consultazione in seguito a problemi di stomaco. «Con uno scanner per documenti, simile a quelli usati in dogana, vediamo esatta­mente quali cifre sono state scritte in seguito», spiega Henseler.

I truffatori sono ingegnosi. Spesso sfruttano contatti personali all’e­stero per rimpolpare il proprio conto. Una cliente foto nel suo profilo di Facebook mentre in re­altà doveva essere in coma all’ospedale. Non tutti i casi sono però risolvibili dalla scrivania, aggiunge Susanne Henseler: «Se arriviamo al limite delle nostre possibilità, in caso di sospetto ingag­giamo un agente sul posto.»

Ferie retribuite ottenute con l’inganno

Le persone non ingannano solo con le fatture dall’estero, anzi spesso le somme illecite in relazione a casi che avvengono in Svizzera sono addi­rittura molto più elevate. Ad esempio l’infortunio di un dipendente può causare costi elevati: da una parte vi sono i costi per il trattamento e dall’altra Helsana paga a seconda dell’assicurazione contro gli infor­tuni l’intero salario del dipendente per tutta la durata della sua assenza. «Se un’assenza dura più di mezzo anno, andiamo in ogni caso a fondo della questione», afferma Christophe Banderet, responsabile del repar­to per la lotta agli abusi assicurativi presso Helsana. «Se gli indizi la­sciano presagire chiaramente un abuso, Helsana interviene già prima», afferma. Se ad esempio un lavoratore edile si infortuna ed è in malattia per quattro mesi in seguito a dolori cronici alla schiena, a prima vista può sembrare plausibile. Ha però omesso di dire al medico che come escavatorista non deve portare carichi pesanti. Si tratta di un caso tipi­co: «L’infortunio è avvenuto, ma con diversi accorgimenti i pazienti cercano di ritardare il loro rientro al posto di lavoro.»

È altresì discutibile il fatto che un banchiere con problemi alla spalla sia completamente inabile al lavoro per settimane perché l’uso del mou­se gli causa problemi. Nei casi di rigore Helsana si avvale addirittura di detective che occasionalmente osservano fatti sorprendenti: se la came­riera in malattia a causa di un’emicrania cronica passa le notti festeg­giando, sicuramente siamo in presenza di una situazione illegale. «Chi percepisce ingiustificatamente soldi dell’assicurazione deve rimborsare di tasca propria le prestazioni percepite.» Nei casi di rigore Helsana sporge denuncia.

È richiesto del tatto

Ma non sono soltanto i clienti privati a ricorrere a dei trucchetti, bensì anche i fornitori di prestazioni quali terapisti, medici, farmacie o ospe­dali. «Dato che è praticamente impossibile controllare ogni singolo giustificativo, lavoriamo con un sofisticato metodo statistico per sma­scherare i truffatori.» Helsana sa ad esempio che le urgenze presso i medici di famiglia sono relativamente rare. Se in un caso su tre un medico fattura un forfait per l’urgenza, l’assicuratore malattia si attiva e contatta il medico. «Il nostro sistema è molto complesso, per ogni for­nitore di prestazioni creiamo una cartella con diversi parametri; ciò ci consente di valutare valori anomali.» Anche se Helsana scopre degli schemi che lasciano presagire un abuso, bisogna affrontare la questione con molto tatto. «Anche i clienti, i medici, le farmacie, le cliniche o i terapisti commettono degli errori, non per forza si deve trattare di inten­zione», dice Banderet. «Sia che avvenga all’estero o in Svizzera, il danno finanziario causato dai truffatori va a carico del pagatore dei premi onesto», osserva Banderet.

«Grazie al nostro impegno i casi di truffa si zi sono però notevolmente ridotti, anche per­ché gira voce che controlliamo minuzio­samente.» «Quale azienda indipendente confrontata con la concorrenza siamo interessati a mantenere bassi i costi e di conseguenza i premi. Questo è possibile tra l’altro con una coerente lotta agli abusi assicurativi.»

* Tutti i casi si basano su fatti reali, ma sono stati anonimizzati per motivi legali.

Testo: Christian Schiller