Informazioni per case di cura e organizzazioni Spitex

I consulenti per cure di Helsana sono persone qualificate con formazione infermieristica a livello terziario. Essi fungono da interlocutori competenti per i fornitori di prestazioni.

Basi legali

La Legge sull'assicurazione malattie (LAMal) e le relative disposizioni rappresentano la base del controllo delle prestazioni e pertanto del controlling delle cure. L'assicuratore malattia deve controllare l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni fatturate. Il fornitore di prestazioni deve fornire tutte le indicazioni necessarie e mettere a disposizione la relativa documentazione (art. 42 cpv. 3 LAMal).

  1. I requisiti per il rimborso
  2. Obblighi dell'assicuratore
  3. Obblighi del fornitore di prestazioni
  4. Protezione dei dati

Nel settore delle cure, l'AOMS (assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie) assume una parte dei costi per le prestazioni di cura atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

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I requisiti per il rimborso

  • Le prestazioni devono essere fornite da fornitori di prestazioni riconosciuti. Si tratta di case di cura, organizzazioni di cure a domicilio e infermieri (art. 35 LAMal).
  • Le prestazioni devono essere efficaci, appropriate ed economiche (art. 32 cpv. 1 LAMal).
  • Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Il rimborso può essere rifiutato per le prestazioni eccedenti questo limite (art. 56 LAMal).
  • Si tratta dei provvedimenti di cura indicati nell'Ordinanza sulle prestazioni (art. 7 OPre).

Ulteriori requisiti per il rimborso da parte dell'assicurazione malattia sono il bisogno comprovato, vale a dire che occorre eseguire una valutazione dei bisogni (art. 7 cpv. 1 OPre), nonché la prescrizione medica (art. 8 cpv. 1 OPre).

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Obblighi dell'assicuratore

L'assicuratore controlla se:

  • le disposizioni legali sono soddisfatte;
  • le convenzioni tariffali sono rispettate;
  • le prestazioni di cura fatturate sono state effettivamente corrisposte.

Inoltre, la documentazione rilevante per la cura del fornitore di prestazioni viene controllata tenendo conto dei seguenti criteri:

  • efficacia: le prestazioni sanitarie devono essere adeguate per ottenere lo scopo terapeutico desiderato;
  • appropriatezza: il rapporto costi-utilità tra le prestazioni e l'obiettivo deve essere ragionevole;
  • economicità: non deve essere disponibile un'alternativa di trattamento ugualmente efficace e appropriata, ma più conveniente.

La Legge sull'assicurazione malattie autorizza gli assicuratori a consultare ed elaborare tutti i dati personali necessari per l'adempimento del loro compito (art. 42 in combinato disposto con l'art. 84 segg. LAMal).

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Obblighi del fornitore di prestazioni

Il fornitore di prestazioni deve:

  • inviare all'assicuratore una fattura dettagliata e comprensibile; trasmettere tutte le indicazioni necessarie all'assicuratore malattia per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione (art. 42 cpv. 3 LAMal);
  • mettere a disposizione dell'assicuratore una diagnosi precisa o ragguagli supplementari di natura medica (art. 42 cpv. 4 LAMal).

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Protezione dei dati

Per la gestione delle informazioni necessarie nell'ambito del controllo delle prestazioni, l'obbligo del segreto è disciplinato nella Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), nella Legge sulla protezione dei dati (LPD) e nella Legge sull'assicurazione malattie (LAMal). Tutti i collaboratori di Helsana sottostanno all'obbligo del segreto.

Le informazioni nel controlling delle cure vengono impiegate soltanto per lo scopo indicato. Una volta eseguito il controllo della fattura, i documenti vengono conservati in un sistema separato con protezione speziale accessibile soltanto ad un numero limitato di collaboratori.

Helsana soddisfa i requisiti concreti di protezione dei dati:

  • vi è un concetto completo di protezione dei dati;
  • tutte le raccolte di dati sono notificate presso l'Incaricato federale per la protezione dei dati;
  • vi sono regolamenti di elaborazione per i processi aziendali;
  • il nostro incaricato per la protezione dei dati soddisfa i requisiti specialistici.