Participation aux coûts

Exemple de calculation d'une participation aux coûts

Comment puis-je calculer la participation aux coûts?

Les montants que nous remboursons au titre de l’assurance de base sont déterminants pour le calcul de la participation aux coûts. Nous indiquons le montant déterminant sur chaque facture:

Participation aux coûts

Nous additionnons ces montants:

CHF 755.05 + 500.– + 554.– = 1809.05

Nous commençons par déduire la franchise convenue par contrat. Dans notre exemple, elle est de 500 francs:

CHF 1809.05 – 500.– = 1309.05

La franchise a été épuisée pour cette année civile. Nous imputons 10% de la somme restante au titre de la quote-part:

10% de CHF 1309.05 = 130.90

Le récapitulatif sur le compte de participation aux coûts est le suivant:

Franchise maximale CHF 500.-
Franchise avant ce décompte CHF 0.-
Franchise en raison de ce décompte CHF 500.-
Franchise restante après ce décompte CHF 0.-
Quote-part maximale CHF 700.-
Quote-part comptabilisée avant ce décompte CHF 0.-
Quote-part après ce décompte CHF 130.90.-
Quote-part restante après ce décompte CHF 569.10.-
Participation aux coûts totale sur la base de ce décompte CHF 630.90.-

Si je calcule ma participation aux coûts, j’obtiens une somme inférieure ou supérieure de 5 centimes. À quoi cela est-il dû?

Nous calculons la quote-part selon le genre de frais et arrondissons le montant à 5 centimes près. Nous appliquons ainsi correctement les prescriptions légales. Dans les factures comportant des montants relevant de différents genres de grais, il peut donc y avoir des différences d’arrondi de 5 centimes. Ces différences peuvent être en votre ou en notre faveur. Elles s’équilibrent au fil du temps.

Désignation Montant Quote-part selon le total Quote-part selon le type de prestation
Facture globale CHF 308.55.- CHF 30.85.-
Médicaments CHF 209.95.- CHF 20.40.-
Traitement CHF 55.30.- CHF 5.55.-
Analyse de laboratoire CHF 49.30.- CHF 4.95.-
CHF 30.85.- CHF 30.90.-

Pourquoi, est-ce que je ne vois pas la participation aux coûts exacte par montant facturé? Ainsi, je peux seulement supposer que la participation aux coûts est de 10%.

Vous pouvez vérifier le calcul de la participation aux coûts en toute simplicité. Vous trouverez des informations précises sous «Comment puis-je calculer la participation aux coûts?».

Nous avons conçu notre système de manière à ce qu’il classe les factures de manière chronologique par date de traitement et qu’il attribue la participation aux coûts par facture. Nous appliquons ainsi les prescriptions légales. Il peut y avoir des décalages dans ce calcul, parce que les factures sont remises plus ou moins rapidement. L’exemple en présente les conséquences.

Nous décomptons deux factures le 20 février et affichons la participation aux coûts par facture:

Réception de la facture et traitement Montant

Franchise

(CHF 300.–)

Quote-part
30 jan. – Hôpital CHF 3'000.- CHF 300.- CHF 270.-
15 fév. – Médecin CHF 450.- - CHF 45.-
Total CHF 3'450.- CHF 300.- CHF 315.-

Une facture concernant un traitement effectué le 15 janvier nous parvient encore le 25 février. Elle s’insère avant ces deux factures lors du classement. L’affectation de la participation aux coûts à la facture hospitalière dans le décompte de prestations du 20 février n’est plus correcte, elle est décalée:

Réception de la facture et traitement Montant

Franchise

(CHF 300.–)

Quote-part
15 jan. – Médecin CHF 300.- CHF 300.- -
30 jan. – Hôpital CHF 3'000.- CHF 0.- CHF 300.-
15 fév. – Médecin CHF 450.- - CHF 45.-
Total CHF 3'750.- CHF 300.- CHF 345.-

Nous calculons donc toujours la participation aux coûts sur la base du montant global. Cela n’a aucune incidence sur la durée d’une année.