Septembre 2014

Gare à l’arnaque

Chaque année, les assurances-maladie en Suisse versent des prestations pour plus de 30 milliards de francs. Lorsque d’importantes sommes sont en jeu, les escrocs ne sont jamais bien loin. Survol des pratiques douteuses et de la manière dont Helsana parvient à les détecter.

Rares sont ceux qui facilitent autant la tâche des spécia­listes de la lutte contre la fraude que ce citoyen suisse qui a fait rénover la salle de bain de son appartement de vacances au Portugal, puis a tout simplement envoyé la facture à Helsana. «Le client a soit agi par erreur, soit a cru que nous ne comprendrions pas la facture établie en portugais», explique Susanne Henseler, responsable du Centre de compétences Étranger chez Helsana. Dix-huit de ses 52 collaborateurs sont spécialisés dans la fraude à l’assurance et examinent à la loupe les factures provenant de l’étranger. Douze langues pratiquées au sein de l’équipe et des connaissances spéci.ques à chaque pays permettent aux collabora­teurs d’intervenir en cas de soupçon.

Lorsqu’une cliente se fait retirer un kyste du sein au Brésil, il vaut la peine d’étudier le cas plus en détail. Il se peut que l’intervention ait été nécessaire pour des raisons médicales. «Toutefois, nous de­vons être prudents lorsqu’il s’agit de factures provenant d’un pays où la chirurgie esthéti­que est aussi facilement accessible.» Il arrive en effet que la patiente et le médecin font passer une augmentation mammaire pour une urgence a.n que les frais soient pris en charge par l’assurance-maladie. Effectivement, il aura suffi de quelques entretiens téléphoniques avec la cliente et le médecin au Brésil pour dé­masquer la supercherie.

Dans le coma, mais active sur Facebook

La modification ultérieure de factures médicales manuscrites est une astuce fréquemment utilisée par les assurés. Ainsi, un médecin généra­liste marocain a-t-il établi une facture d’un montant de 46 dirhams pour un examen de routine d’un touriste, somme que celui-ci a payée sur place. De retour à Zurich, l’assuré indélicat a truqué le document. Au lieu de cinq francs environ, Helsana devait verser 15 800 francs pour une consultation liée à des problèmes gastriques. «Un scanner de documents comparable à celui utilisé par les services de douane nous permet de repérer avec précision les chiffres ajoutés», explique Susanne Henseler.

Les fraudeurs à l’assurance ne manquent pas d’imagination. Ils uti­lisent fréquemment leurs contacts personnels à l’étranger pour alimenter leur compte. Une cliente d’Helsana adressait régulière­ment des clients au département de cures d’un hôpital situé en Croatie, son pays d’origine. En contre­partie, le médecin a vraisem­blablement passé un marché avec elle: il a ainsi attesté que la cliente avait passé un mois en soins intensifs, dont les trois premières semaines dans le coma. À peine sortie du coma, la cliente âgée de 43 ans a demandé un rembourse­ment de 80 000 francs à Helsana. Lorsque le spécia­liste d’Helsana a demandé des précisions à l’hôpital croate, il n’a pas été possible de mettre la main sur le dossier de l’assurée. Tout laissait à penser à une fraude à l’assurance. Une recherche sur Internet a confirmé les soupçons: la cliente a en effet modifié la photo de son profil Facebook tandis qu’elle était prétendument dans le coma. Tous les cas ne peuvent toutefois pas être résolus depuis un bureau, précise Susanne Henseler: «Lorsque nos possibilités touchent à leurs limites, nous dépêchons un agent sur place en cas de soupçon.»

Obtention frauduleuse de congés payés

Les escroqueries ne se limitent cependant pas aux seules factures éta­blies à l’étranger. Les sommes en jeu dans certaines affaires en Suisse sont souvent beaucoup plus élevées. Les accidents dont sont victimes les employés peuvent rapidement devenir très coûteux: outre les frais de traitement, Helsana prend en charge, en fonction de l’assurance­accidents, l’intégralité du salaire de l’employé durant toute son absence. «Lorsqu’une absence dure plus de six mois, nous examinons systéma­tiquement le cas», explique Christophe Banderet, responsable chez Helsana du service chargé de lutter contre les abus en matière d’assu­rance. «Helsana intervient sans tarder en présence d’indices évidents de fraude», souligne-t-il. Lorsqu’un ouvrier du bâtiment est accidenté et se voit prescrire un arrêt maladie de quatre mois en raison de douleurs persistantes au dos, cela semble a priori plausible. Mais il a caché au médecin le fait qu’en tant que conducteur de pelleteuse, il n’avait pas besoin de porter de lourdes charges. C’est un exemple typique de trom­perie: «L’accident a certes eu lieu, mais grâce à différentes ruses, les patients tentent de retarder leur retour au travail.»

On peut également s’interroger sur l’absence pour maladie à 100 pour cent d’un banquier souffrant de l’épaule, au motif qu’il ne peut plus utiliser la souris. Dans les cas de rigueur, Helsana fait même appel à des détectives, qui observent parfois des choses insolites. Si un employé en arrêt maladie pour migraine chronique passe ses nuits à faire la fête, il y a sans doute anguille sous roche. «Celui qui touche indûment de l’argent de l’assurance doit payer les prestations perçues de sa poche.» Dans les cas de rigueur, Helsana dépose une plainte pénale.

Le sens de la diplomatie est de mise

Les abus ne sont toutefois pas le seul fait des clients privés; les presta­taires tels que les thérapeutes, médecins, pharmaciens ou hôpitaux ne sont pas en reste. «Étant donné qu’il est techniquement impossible de contrôler chaque justificatif, nous utilisons une méthode statistique sophistiquée pour démasquer les fraudeurs.» Ainsi, Helsana sait par exemple que les urgences sont relativement rares chez les médecins de famille. Si un médecin facture un forfait d’urgence dans un cas sur trois, l’assurance-maladie contacte le praticien. «Notre système est très com­plexe. Nous disposons de dossiers complets sur chaque fournisseur de prestations basés sur différents paramètres, ce qui nous permet de déce­ler les cas divergeant de sa pratique habituelle.» Même si Helsana dé­couvre des éléments qui suggèrent une fraude, la question doit être abor­dée avec beaucoup de doigté. «Il arrive aussi aux clients, médecins, pharmacies, cliniques ou thérapeutes de commettre une erreur sans que cela implique nécessairement une intention frau-duleuse», relève Christophe Banderet.

«Que ce soit en Suisse ou à l’étranger, les dommages financiers provoqués par les es­crocs sont à la charge du payeur de primes honnête», précise notre interlocuteur. «Grâce à nos efforts, les cas de fraude diminuent toutefois sensiblement, notam­ment car la minutie de nos contrôles commence à être bien connue. En tant qu’entreprise indépendante soumise à la concurrence, nous avons tout intérêt à limiter les coûts et donc les primes, ce que nous parvenons précisément à faire grâce à une lutte systématique contre la fraude.»

* Tous les cas sont inspirés de faits réels. Pour des raisons légales, les données ont été modifiées. les données ont été modifiées.

Texte: Christian Schiller