Infos pour établissements médico-sociaux & organisations Spitex

Les contrôleurs de soins Helsana sont des infirmiers diplômés bénéficiant d'une formation dans le secteur tertiaire. Leurs compétences en font des interlocuteurs de choix pour les fournisseurs de prestations.

Procédure

Dans le cadre du contrôle des soins Helsana, les prestations de soins sont évaluées sur la base des documents relatifs aux soins, puis comparées avec l'ordonnance et la facture correspondantes. Le contrôle des soins se déroule soit chez le fournisseur de prestations, soit auprès du Centre de services d'Helsana

  1. Contrôles
  2. Procédure auprès du fournisseur de prestations
  3. Procédure au sein du Centre de services d’Helsana
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Contrôles

Les critères d'évaluation sont identiques pour tous les contrôles effectués, que ce soit auprès du Centre de services ou chez le fournisseur de prestations. La tâche principale des contrôleurs de soins consiste à vérifier les prestations de soins facturées à Helsana. Est-il possible de vérifier les prestations facturées au moyen des prestations fournies et dûment documentées?

Pour pouvoir procéder à l'évaluation optimale des prestations, Helsana se base sur les documents relatifs aux soins. En règle générale, il s'agit de tous les documents disponibles tels que ordonnance, évaluation des besoins, planification des soins, historique du patient, etc. Ce n'est que lorsque le contrôleur a en mains tous les documents nécessaires qu'il peut évaluer la situation globale.

La consultation des documents a lieu soit auprès du fournisseur de prestations, soit auprès du Centre de services d'Helsana.

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Procédure auprès du fournisseur de prestations

Ces contrôles concernent principalement les établissements médico-sociaux. Le contrôle sur place permet d'assurer un traitement administratif simplifié avec le fournisseur de prestations.

Le contrôleur convient par téléphone avec le fournisseur de prestations des dates et du déroulement du contrôle et confirme le tout par écrit. Durant la consultation du dossier, il n'est pas nécessaire qu'un collaborateur de l'institution soit présent. Il devra toutefois être atteignable en cas de questions éventuelles.

Le contrôleur convient par téléphone avec le fournisseur de prestations des dates et du déroulement du contrôle et confirme le tout par écrit. Durant la consultation du dossier, il n'est pas nécessaire qu'un collaborateur de l'institution soit présent. Il devra toutefois être atteignable en cas de questions éventuelles.

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Procédure au sein du Centre de services d’Helsana

Dans ce cas, il s'agit principalement de contrôler les dossiers des soins ambulatoires fournis par les organisations de soins et d'aide à domicile, ainsi que par les infirmiers indépendants. Il est également possible de demander des dossiers de soins aux établissements médico-sociaux.

Les documents requis permettant le contrôle des prestations sont demandés par les contrôleurs de soins. Les prestations de soins d'organisations de soins et d'aide à domicile et des infirmiers indépendants font l'objet d'un examen identique à celui des prestations fournies en EMS selon les critères d'économicité. En cas de questions d'ordre médical, l'intervention du médecin-conseil est garantie.

Tous les documents confidentiels sont conservés dans un système d'archivage sécurisé et ne peuvent être consultés que par un nombre limité de personnes.