Infos pour établissements médico-sociaux & organisations Spitex

Les contrôleurs de soins Helsana sont des infirmiers diplômés bénéficiant d'une formation dans le secteur tertiaire. Leurs compétences en font des interlocuteurs de choix pour les fournisseurs de prestations.

Portée et objectif

Vis-à-vis des fournisseurs de prestations, le standard Helsana assure une meilleure transparence en termes de mandat et du rôle de l'assurance-maladie. Il illustre les processus et les conditions-cadre relatifs au contrôle des prestations

Dans le domaine des soins de longue durée, les coûts de la santé ne cessent d'augmenter: entre 2005 et 2030, les coûts vont probablement passer de 7,3 milliards de francs à plus de 18 milliards. Cette hausse est due au fait que la génération très dense des «baby-boomers» atteindra l'âge de la retraite. Par ailleurs, l'espérance de vie de la population a augmenté d'une manière générale.

Au vu de l'évolution démographique et de la dynamique des coûts, le contrôle des prestations de soins dans l'AOS (assurance obligatoire des soins) joue un rôle toujours plus important. En ce qui concerne les prestations obligatoires de l'AOS, les soins comptent désormais parmi les cinq principaux postes de frais.

Dans le domaine des soins de longue durée, l'AOS prend en charge une part des coûts des prestations de soins qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Il s'agit en l'occurrence des prestations d'établissements médico-sociaux, d'organisations de soins et d'aide à domicile, ainsi que des infirmiers indépendants. Le standard Helsana s'adresse à cette catégorie de fournisseurs de prestations.

Assureurs-maladie et fournisseurs de prestations doivent travailler de concert. Helsana estime qu'il est important d'informer les fournisseurs de prestations au sujet de la procédure en matière de contrôle des prestations. Helsana propose aux fournisseurs de prestations et aux assurés un contrôle des prestations professionnel. Nos contrôleurs de soins sont des spécialistes bénéficiant d'une formation approfondie, qui font office d'interlocuteurs sur place et au sein du Centre de services.

Avec la publication de son standard en matière de contrôle des soins, Helsana souhaite assurer une meilleure transparence et jette les bases d'une solide collaboration. Helsana vise une coopération fructueuse avec les fournisseurs de prestations. L'objectif consiste à élaborer un processus efficace en matière de contrôle des prestations avantageux pour les deux parties.