Infos pour établissements médico-sociaux & organisations Spitex

Les contrôleurs de soins Helsana sont des infirmiers diplômés bénéficiant d'une formation dans le secteur tertiaire. Leurs compétences en font des interlocuteurs de choix pour les fournisseurs de prestations.

Bases légales

La loi sur l'assurance-maladie (LAMal) et les ordonnances y afférentes constituent la base du contrôle des prestations et partant du contrôle des soins. L'assureur-maladie est tenu de vérifier l'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations qui lui sont facturées. Le fournisseur de prestations doit lui transmettre toutes les indications nécessaires et mettre à sa disposition tous les documents utiles (art. 42, al. 3 LAMal).

  1. Pour qu'il y ait une prise en charge des coûts, les conditions suivantes doivent être remplies:
  2. Obligations de l'assureur
  3. Obligations du fournisseur de prestations
  4. Protection des données

Dans le domaine des soins, l'AOS (assurance obligatoire des soins) prend en charge une part des coûts des prestations de soins qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.

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Pour qu'il y ait une prise en charge des coûts, les conditions suivantes doivent être remplies:

  • les prestations doivent être fournies par des fournisseurs de prestations reconnus. Il s'agit d'établissements médico-sociaux, d'organisations de soins et d'aide à domicile et d’infirmiers indépendants (art. 35 LAMal);
  • les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32, al.1 LAMal);
  • le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée (art. 56 LAMal);
  • il s'agit des prestations de soins citées dans l'ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (art. 7 OPAS).

L'assurance-maladie prend également en charge les coûts à condition que leur nécessité soit attestée, sur la base de l'évaluation des soins requis (art. 7, al. 1 OPAS) et sur prescription médicale (art. 8, al. 1 OPAS).

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Obligations de l'assureur

L'assureur vérifie si:

  • les prescriptions légales sont remplies;
  • les contrats tarifaires sont respectés;
  • les prestations de soins facturées ont bien été fournies.

Par ailleurs, les documents du fournisseur de prestations relatifs aux soins sont contrôlés en fonction des critères suivants:

  • efficacité: l'efficacité des prestations médicales doit être démontrée et permettre d'atteindre le but thérapeutique visé;
  • adéquation: le rapport coûts/utilité entre les prestations et le but visé doit être raisonnable;
  • économicité: il ne doit pas exister d'alternative de traitement plus avantageuse, dont l'efficacité et l'adéquation sont identiques.

La LAMal habilite les assureurs-maladie à consulter et à traiter toutes les données personnelles qui leur sont nécessaires pour accomplir leurs tâches (art. 42 en relation avec l'art. 84 ss LAMal).

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Obligations du fournisseur de prestations

Le fournisseur de prestations doit:

  • remettre à l'assuré une facture détaillée et compréhensible;
  • transmettre à l'assureur-maladie toutes les indications nécessaires pour qu'il puisse vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art. 42, al. 3 LAMal);
  • communiquer à l'assureur un diagnostic précis ou des renseignements supplémentaires d'ordre médical (art. 42, al. 4 LAMal).

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Protection des données

Le traitement des informations requises dans le cadre du contrôle des prestations est réglementé dans la loi sur la partie générale du droit des assurances (LPGA), la loi sur la protection des données (LPD) et la loi sur l'assurance-maladie (LAMal). Tous les collaborateurs d'Helsana sont soumis à l'obligation de garder le secret.

Les informations fournies dans le cadre du contrôle des soins sont utilisées exclusivement à cette fin. Après vérification des factures, les documents sont conservés dans un système séparé et sécurisé auquel seul un nombre limité de collaborateurs a accès.

Helsana remplit les exigences concrètes demandées par la loi sur la protection des données:

  • il existe un concept complet de protection des données;
  • s les données récoltées sont annoncées au préposé fédéral à la protection des données; des règlements ont été établis pour les principaux processus commerciaux;
  • notre préposée à la protection des données remplit les exigences professionnelles requises.