Rund um die Finanzen

Wie setzt sich die Kostenbeteiligung zusammen?

Die Kostenbeteiligung setzt sich zusammen aus der wählbaren Franchise, dem gesetzlich geregelten Selbstbehalt und dem Spitalkostenbeitrag. Sie gilt pro Kalenderjahr.

Franchise (fixer Betrag)

Medizinische Kosten für Medikamente, Arztbesuche und Spitalaufenthalte übernehmen Sie zuerst selbst. Diese erste Kostenbeteiligung heisst Franchise. Alle Beträge, die durch Ihre Grundversicherung abgedeckt sind, begleichen Sie so lange selbst, bis Ihre gewählte Franchise erreicht ist. Ab da beteiligen wir uns an Ihren Heilungskosten.

Erwachsene

Die gesetzliche Mindestfranchise für Versicherte ab 18 Jahren beträgt 300 Franken pro Kalenderjahr. Bei einem Selbstbehalt bis 700 Franken beläuft sich der Höchstbetrag pro Kalenderjahr auf 1‘000 Franken. Sie können Ihre Franchise freiwillig bis auf 2‘500 Franken heraufsetzen. Erhöhen Sie Ihre Franchise, belohnen wir dies mit einem Rabatt auf die Prämie.

Die Franchise können Sie jeweils per 1. Januar des folgenden Kalenderjahres wechseln. Ihre Meldung der Franchisenänderung muss bis spätestens 31. Dezember bei uns eintreffen.

Wählbare Franchise Selbstbehalt Höchstbetrag pro Kalenderjahr

Wählbare Franchise Selbstbehalt Höchstbetrag pro Kalenderjahr
CHF 500.- CHF 700.- CHF 1'200.-
CHF 1'000.- CHF 700.- CHF 1'700.-
CHF 1'500.- CHF 700.- CHF 2'200.-
CHF 2'000.- CHF 700.- CHF 2'700.-
CHF 2'500.- CHF 700.- CHF 3'200.-

Kinder unter 18 Jahren

Für Kinder gibt es keine gesetzlich vorgeschriebene Jahresfranchise. Die Eltern müssen also lediglich den Selbstbehalt übernehmen, der über die Heilungskosten erhoben wird. Dabei beläuft sich der Selbstbehalt bis auf 350 Franken pro Kalenderjahr.

Beispiel:

Ordentliche Jahresfranchise Selbstbehalt Höchstbetrag pro Kalenderjahr
CHF 0.- max. CHF 350.- CHF 350.-

Sind mehrere Kinder einer Familie bei uns versichert und haben alle Kinder die ordentliche Jahresfranchise (CHF 0.-), bezahlen sie zusammen höchstens CHF 1'000.- Selbstbehalt pro Kalenderjahr.

Beispiel:

Ordentliche Jahresfranchise Selbstbehalt Höchstbetrag pro Kalenderjahr
CHF 0.- max. CHF 350.- CHF 1000.-
CHF 0.- max. CHF 350.- (anstelle 3x CHF 350.-)
CHF 0.- max. CHF 350.-

Die Eltern haben die Möglichkeit, trotzdem eine Franchise für Ihr Kind zu wählen und so die Prämien zu reduzieren. Auch in diesem Fall beträgt der Selbstbehalt maximal CHF 350.- pro Kalenderjahr.

Beispiel:

Wählbare Jahresfranchise Selbstbehalt Höchstbetrag pro Kalenderjahr
CHF 500.- max. CHF 350.- CHF 850.-

Sind mehrere Kinder einer Familie bei uns versichert und haben alle Kinder die wählbare Jahresfranchise (CHF 500.-), bezahlen sie zusammen maximal CHF 1'700.- Kostenbeteiligung pro Kalenderjahr.

Beispiel:

Wählbare Jahresfranchise Selbstbehalt Höchstbetrag pro Kalenderjahr
CHF 500.- max. CHF 350.- CHF 1700.-
CHF 500.- max. CHF 350.- (anstelle 3 x CHF 850.-)
CHF 500.- max. CHF 350.-

Massgebend für die Berechnung der Kostenbeteiligung ist das Jahr, in dem die Behandlung stattgefunden hat, nicht der Zeitpunkt der Vergütung der Rechnung.

Selbstbehalt (prozentuale Berechnung)

Der gesetzlich geregelte Selbstbehalt beträgt 10%. Er wird über diejenigen Heilungskosten berechnet, die die gewählte Franchise übersteigen. Erwachsene zahlen bis 700 Franken pro Kalenderjahr, Versicherte unter 18 Jahren bis 350 Franken pro Kalenderjahr.

Ist Ihre gewählte Franchise in diesem Kalenderjahr erreicht, kommt der Selbstbehalt zum Zug. Erwachsene bezahlen von nun an noch 10% der durch die Grundversicherung abgedeckten Kosten bis zum Betrag von 700 Franken. Die restlichen 90% tragen wir für Sie. Ist Ihr maximaler Selbstbehalt erreicht, übernehmen wir sämtliche in diesem Kalenderjahr noch anfallenden Kosten aus dem Leistungskatalog der Grundversicherung – zu 100%.

Bei Originalmedikamenten, für die ein entsprechend günstigeres Nachahmerprodukt Generika zur Verfügung steht, erhöht sich Ihre Kostenbeteiligung auf 20%. Bei diesen schreibt das Gesetz vor, dass wir dem Kunden 15% Selbstbehalt anrechnen müssen und 5% der Kosten direkt zu Lasten des Kunden gehen. Damit Sie diese gleich erkennen können, weisen wir diesen Selbstbehalt in einer separaten Zeile aus:

Abrechnung im Detail Liste der Arzneimittel mit erhöhtem Selbstbehalt. (PDF, 70KB)

Spitalkostenbeitrag (fixer Betrag pro Spitaltag)

Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt bei einem Spitalaufenthalt nicht nur die Behandlungskosten, sondern auch die Kosten für Unterkunft und Verpflegung. Alle Versicherten ab 26 Jahren müssen sich mit 15 Franken pro Spitaltag an diesen Kosten beteiligen. Kinder und junge Erwachsene bis 25 Jahre zahlen keinen Spitalkostenbeitrag.

Spezialfälle Mutterschaft und Prävention

  • Bei Mutterschaft entfällt die Kostenbeteiligung.
  • Die Franchise entfällt bei vereinzelten Massnahmen der Prävention im Zusammenhang mit nationalen oder kantonalen Präventionsprogrammen.

Spezialfall Unfalldeckung

Haben Sie die Unfalldeckung in unserer Krankenversicherung eingeschlossen, tragen Sie die Kostenbeteiligung ebenfalls. Dies im Gegensatz zur obligatorischen Unfallversicherung (UVG), die über den Arbeitgeber abgeschlossen wird.

Die Kostenbeteiligung fällt auch bei Unfällen an, die durch Dritte verursacht werden (Haftpflichtunfall). Sie haben die Möglichkeit, die Kostenbeteiligung bei der Haftpflichtversicherung des Verursachers zurückzufordern.