September 2014

Achtung Abzocke

Jedes Jahr zahlen Krankenversicherungen in der Schweiz über 30 Milliarden Franken Leistungen. Wo viel Geld im Spiel ist, sind Betrüger nicht weit. Eine Geschichte über zweifelhafte Tricks und wie Helsana sie aufdeckt.

Nicht jeder macht es den Betrugsbekämpfungs-Spezialisten so einfach wie jener Schweizer, der das Badezimmer seiner Ferienwohnung in Portugal renovieren liess und die Rechnung kurzerhand Helsana schickte.* «Entweder ist das aus Versehen passiert – oder er ging davon aus, dass wir die portugiesische Rechnung nicht verstehen», sagt Susanne Henseler, Leiterin des Kompetenzzentrums Ausland bei Helsana. 18 ihrer 52 Mitarbeitenden sind auf Versicherungsmissbrauch spezialisiert und nehmen Rechnungen aus dem Ausland unter die Lupe. Das Team deckt zwölf Sprachen ab und verfügt über länderspezifische Kenntnisse. Nur so ist es möglich, im Verdachtsfall zu intervenieren.

Hat sich eine Kundin in Brasilien etwa eine Zyste aus der Brust entfernen lassen, lohne es sich, den Fall genauer anzuschauen, sagt Henseler. Es sei selbstverständlich möglich, dass der Eingriff medizinisch notwendig gewesen sei. «Bei Rechnungen aus einem Land, wo Schönheitsoperationen an jeder Ecke angeboten werden, müssen wir aber vorsichtig sein.» Es komme nämlich vor, dass die Patientin und der Arzt eine Brustvergrösserung als Notfall tarnen, damit die Krankenversicherung die Kosten übernimmt. Und tatsächlich: Nach Telefongesprächen mit der Kundin und dem Arzt in Brasilien flog der Schwindel auf.

Im Koma auf Facebook

Weit häufiger ändern Kunden im Nachhinein handgeschriebene Arztrechnungen. Im vergangenen Jahr blieben mehrere hundert gefälschte Dokumente in der Kontrolle hängen. So stellte ein marokkanischer Allgemeinmediziner einem Touristen für eine Routineuntersuchung eine Rechnung über 46 Dirham aus, welche dieser gleich vor Ort bar beglich. Zurück in der Schweiz fügte der Kunde dem Betrag vorne eine Eins, hinten drei Nullen hinzu. Statt rund fünf Schweizer Franken sollte Helsana für eine Konsultation wegen Magenproblemen nun plötzlich 15 800 Franken überweisen. «Mit einem Dokumentenscanner – ähnlich wie diejenigen am Zoll – sehen wir genau, welche Ziffern erst später dazugeschrieben wurden», erklärt Henseler.

Versicherungsbetrüger sind erfinderisch. Sie nutzen häufig persönliche Kontakte im Ausland, um das eigene Konto aufzustocken. Eine Helsana-Kundin vermittelte der Kurabteilung eines Spitals in ihrer ehemaligen Heimat Kroatien immer wieder Kunden. Als Gegenleistung liess sich der Arzt wohl auf einen Deal ein: Er bescheinigte der Frau, dass sie einen Monat auf der Intensivstation lag – die ersten drei Wochen davon im Koma. Kaum aus dem «Koma» erwacht, stellte die 43-Jährige Helsana eine Rückforderung von über 80 000 Franken. Als der Helsana-Spezialist im kroatischen Spital nachhakte, war zuerst kein Patientendossier auffindbar. Alles deutete auf Versicherungsmissbrauch hin. Eine Internetrecherche brachte Gewissheit: Die 43-Jährige änderte ihr Facebook-Profilfoto, während sie angeblich im Spital im Koma lag. Nicht alle Fälle liessen sich aber vom Schreibtisch aus lösen, ergänzt Susanne Henseler: «Stossen wir mit unseren Möglichkeiten an die Grenzen, bieten wir bei Verdacht einen Agenten vor Ort auf.»

Bezahlter Urlaub erschwindelt

Betrogen wird aber längst nicht nur mit Rechnungen aus dem Ausland. Häufig sind die Deliktsummen bei Fällen in der Schweiz sogar um ein Vielfaches höher. Wenn etwa Angestellte verunfallen, kann es schnell teuer werden: Einerseits fallen Behandlungskosten an, auf der anderen Seite zahlt Helsana je nach Unfallversicherung den gesamten Lohn des Angestellten, solange er ausfällt. «Dauert eine Abwesenheit länger als ein halbes Jahr, gehen wir der Sache in jedem Fall auf den Grund», sagt Christophe Banderet, Leiter der Abteilung zur Bekämpfung von Versicherungsbetrug bei Helsana. «Deuten die Indizien klar auf Missbrauch hin, interveniert Helsana bereits früher», betont er. Verunfallt etwa ein Bauarbeiter und wird dann wegen anhaltender Rückenschmerzen vier Monate krankgeschrieben, sei das auf den ersten Blick plausibel. Dass er als Baggerführer keine schweren Lasten tragen muss, hat er dem Arzt aber verschwiegen. Das sei ein typischer Fall: «Den Unfall hat es zwar gegeben, mit verschiedenen Kniffen versuchen Patienten aber ihre Rückkehr an den Arbeitsplatz hinauszuzögern.»

So sei auch fragwürdig, ob ein Banker mit Schulterproblemen über Wochen zu 100 Prozent der Arbeit fernbleiben soll, weil er die Maus nicht mehr bedienen kann. In Härtefällen setzt Helsana sogar Detektive ein, die gelegentlich Erstaunliches beobachten: Wenn die wegen chronischer Migräne krankgeschriebene Serviceangestellte die Nächte durchfeiert, geht wohl nicht alles mit rechten Dingen zu. «Wer ungerechtfertigt Versicherungsgelder bezieht, muss die bezogenen Leistungen aus der eigenen Tasche zurückzahlen.» In Härtefällen reicht Helsana Strafanzeige ein.

Fingerspitzengefühl gefragt

Es sind aber nicht nur Privatkunden, die tricksen, sondern auch Leistungserbringer wie Therapeuten, Ärzte, Apotheken oder Spitäler. «Weil es schlicht unmöglich ist, jeden einzelnen Beleg zu prüfen, arbeiten wir mit einer ausgeklügelten statistischen Methode, um den Betrügern beizukommen.» So weiss Helsana zum Beispiel, dass Notfälle bei Hausärzten relativ selten vorkommen. Verrechnet ein Arzt nun in jedem dritten Fall eine Notfallpauschale, wird die Krankenversicherung aktiv und kontaktiert den Arzt. «Unser System ist sehr komplex, wir erstellen von jedem Leistungserbringer einen Fussabdruck mit verschiedenen Parametern – klaren Ausreissern können wir dann nachgehen». Auch wenn Helsana Muster entdeckt, die auf Missbrauch hindeuten, müsse man die Sache mit viel Fingerspitzengefühl angehen. «Kunden, Ärzte, Apotheken, Kliniken oder Therapeuten machen auch Fehler, da muss nicht zwingend Absicht dahinterstecken», meint Banderet.

«Ob im Ausland oder in der Schweiz – der finanzielle Schaden, den Betrüger verursachen, geht zu Lasten des ehrlichen Prämienzahlers», sagt Banderet. «Dank unseren Bemühungen nehmen die Betrugsfälle aber markant ab – auch, weil es sich herumgesprochen hat, dass wir genau kontrollieren. Als eigenständiges Unternehmen, das dem Wettbewerb ausgesetzt ist, sind wir daran interessiert, die Kosten und damit die Prämien tief zu halten – das erreichen wir unter anderem mit einer konsequenten Missbrauchsbekämpfung.»

* Sämtliche Fälle beruhen auf tatsächlichen Ereignissen, wurden aber aus rechtlichen Gründen anonymisiert.

Text: Christian Schiller