Informationen für Pflegeheime & Spitex-Organisationen

Helsana-Pflegecontroller sind qualifizierte und auf tertiärer Stufe ausgebildete Pflegefachleute. Sie verstehen sich als kompetente Ansprechpartner für die Leistungserbringer.

Vorgehen

Im Helsana-Pflegecontrolling werden die Pflegeleistungen aufgrund der pflegerelevanten Unterlagen beurteilt und mit Verordnung und Rechnung verglichen. Das Pflegecontrolling erfolgt beim Leistungserbringer oder im Helsana-Servicecenter

  1. Pflegecontrolling
  2. Vorgehen beim Leistungserbringer
  3. Vorgehen im Helsana-Servicecenter
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Pflegecontrolling

Bei allen Pflegecontrollings, sei es im Servicecenter oder beim Leistungserbringer, sind die grundsätzlichen Prüfungskriterien identisch. Die Hauptaufgabe der Pflegecontroller besteht darin, die Helsana in Rechnung gestellten Pflegeleistungen zu prüfen: Können die verrechneten Leistungen mit den effektiv erbrachten und dokumentierten Leistungen nachvollzogen werden?

Um die Leistungen optimal beurteilen zu können, werden die pflegerelevanten Unterlagen eingefordert. In der Regel handelt es sich dabei um alle vorhandenen Unterlagen wie Verordnung, Bedarfsabklärung, Pflegeplanung, Verlaufsdokumentation usw. Erst wenn die Pflegecontrollerin alle erforderlichen Unterlagen hat, kann sie die Gesamtsituation beurteilen.

Die Einsicht in die Dokumentationen findet beim Leistungserbringer oder im Helsana-Servicecenter statt.

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Vorgehen beim Leistungserbringer

Diese Controllings betreffen vorwiegend die Pflegeheime. Das Controlling vor Ort ermöglicht eine administrativ einfachere Zusammenarbeit mit dem Leistungserbringer.

Termine und Ablauf werden mit dem Leistungserbringer vor dem Controlling telefonisch vereinbart und schriftlich bestätigt. Während der Akteneinsicht ist es nicht nötig, dass eine Ansprechperson der Institution anwesend ist. Bei Bedarf sollte jedoch die Ansprechperson für Rückfragen erreichbar sein.

Das Formular des Einstufungsentscheides der Pflegecontrollerin wird direkt vor Ort für den Leistungserbringer ausgefüllt. Es werden keine Unterlagen ohne Einverständnis des Leistungserbringers kopiert oder mitgenommen.

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Vorgehen im Helsana-Servicecenter

Hier handelt es sich vorwiegend um die Überprüfung von Dossiers von freiberuflichen Pflegefachpersonen und Organisationen der Krankenpflege zu Hause. Es können aber auch Pflegeheimdossiers angefordert werden.

Die erforderlichen Dokumentationen zur Leistungsprüfung werden zuhanden der Pflegecontroller eingefordert. Pflegeleistungen der Krankenpflege zu Hause und Leistungen der freiberuflichen Pflegefachpersonen werden analog den Pflegeheimleistungen unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten geprüft. Bei medizinischen Fragen ist die Zusammenarbeit mit dem Vertrauensarzt gewährleistet.

Alle vertraulichen Unterlagen werden in einem geschützten Archivierungssystem abgelegt und können nur von bestimmten Personen eingesehen werden.