Informationen für Pflegeheime & Spitex-Organisationen

Helsana-Pflegecontroller sind qualifizierte und auf tertiärer Stufe ausgebildete Pflegefachleute. Sie verstehen sich als kompetente Ansprechpartner für die Leistungserbringer.

Rechtliche Grundlagen

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) und seine Verordnungen bilden die Grundlage der Leistungskontrolle und somit des Pflegecontrollings. Der Krankenversicherer muss die in Rechnung gestellten Leistungen auf Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit prüfen. Der Leistungserbringer muss alle dazu erforderlichen Angaben machen und die entsprechenden Unterlagen zur Verfügung stellen (Art. 42 Abs. 3 KVG).

  1. Voraussetzungen der Vergütung
  2. Pflichten des Versicherers
  3. Pflichten des Leistungserbringers
  4. Datenschutz

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt im Pflegesektor einen Anteil der Kosten für die Pflegeleistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.

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Voraussetzungen der Vergütung

  • Die Leistungen müssen durch anerkannte Leistungserbringer erbracht werden. Dies sind Pflegeheime, Organisationen der Krankenpflege zu Hause und Pflegefachpersonen (Art. 35 KVG).
  • Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs.1 KVG).
  • Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 KVG).

Es handelt sich um in der Krankenpflegeleistungsverordnung (Art. 7 KLV) aufgeführte Pflegemassnahmen.

Weitere Voraussetzungen der Vergütung durch die Krankenversicherung sind der ausgewiesene Bedarf, d. h., es muss eine Bedarfsabklärung erfolgen (Art. 7 Abs.1 KLV), sowie die ärztliche Anordnung (Art. 8 Abs. 1 KLV).

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Pflichten des Versicherers

Der Versicherer prüft, ob:

  • die gesetzlichen Vorgaben erfüllt sind;
  • die Tarifverträge eingehalten werden;
  • die in Rechnung gestellten Pflegeleistungen tatsächlich erbracht wurden.

Ausserdem werden die pflegerelevanten Unterlagen des Leistungserbringers im Hinblick auf die folgenden Kriterien geprüft:

  • Wirksamkeit: Die medizinischen Leistungen müssen nachweisbar geeignet und für den angestrebten Therapiezweck erreichbar sein.
  • Zweckmässigkeit: Kosten-Nutzen-Verhältnis zwischen Leistungen und Ziel muss vernünftig sein.
  • Wirtschaftlichkeit: Es darf keine günstigere, gleich wirksame und zweckmässige Behandlungsalternative zur Verfügung stehen.

Das Krankenversicherungsgesetz befugt die Versicherer, alle Personendaten einzusehen und zu bearbeiten, die sie zur Erfüllung ihrer Aufgabe benötigen (Art. 42 i. V. m. Art. 84 ff. KVG).

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Pflichten des Leistungserbringers

Der Leistungserbringer muss dem Versicherer eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen;

  • alle Angaben machen, die der Krankenversicherer benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu prüfen (Art. 42 Abs. 3 KVG);
  • dem Versicherer eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur zur Verfügung stellen (Art. 42 Abs. 4 KVG).

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Datenschutz

Für den Umgang mit den Informationen, die im Rahmen der Leistungskontrolle benötigt werden, ist die Schweigepflicht im allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), im Datenschutzgesetz (DSG) und im Krankenversicherungsgesetz (KVG) geregelt. Sämtliche Mitarbeitenden von Helsana unterstehen der Schweigepflicht.

Die Informationen im Pflegecontrolling werden nur für den angegebenen Zweck verwendet. Die Unterlagen werden nach erfolgter Rechnungsprüfung in einem getrennten und speziell geschützten System aufbewahrt, zu dem nur eine beschränkte Anzahl Mitarbeitender Zugriff hat.

Helsana erfüllt die konkreten Anforderungen an den Datenschutz:

  • Es besteht ein umfassendes Datenschutzkonzept.
  • Alle Datensammlungen sind beim Eidgenössischen Datenschutzbeauftragten gemeldet.
  • Es gibt Bearbeitungsreglemente für die Geschäftsprozesse.
  • Unsere Datenschutzbeauftragte erfüllt die fachlichen Anforderungen.